[Forside] [Indhold] [Forrige] [Næste]

3. Markedsførte amalgamalternativer

3.1 Plastfyldningsmaterialer
3.1.1 Sammensætning og egenskaber
3.1.2 Fordele
3.1.3 Ulemper
3.2 Glasionomercementer
3.2.1 Sammensætning og egenskaber
3.2.2 Fordele
3.2.3 Ulemper
3.3 Resinmodificerede glasionomercementer
3.3.1 Sammensætning og egenskaber
3.3.2 Fordele
3.3.3 Ulemper
3.4 Kompomerer
3.4.1 Sammensætning og egenskaber
3.4.2 Fordele
3.4.3 Ulemper
3.5 Galliumbaserede fyldningsmaterialer
3.5.1 Sammensætning og afbinding
3.5.2 Mekaniske og fysiske egenskaber
3.5.3 Korrosionstilbøjelighed
3.5.4 Cytotoksicitet
3.5.5 Kliniske erfaringer
3.6 Vurdering af amalgamalternativerne

Guld og keramik er bekostelig
Der har i ganske mange år eksisteret alternativer til amalgam. I mange tilfælde kan amalgam erstattes med støbte restaureringer fremstillet af guldlegering, keramik eller metalkeramik. Foruden guldlegeringer har der været anvendt en lang række andre legeringer, fx legeringer indeholdende titan, chrom-cobolt, sølv-palladium eller nikkel-chrom, men anvendelsen af disse legeringer til fremstilling af indlæg og kroner har af en række årsager ikke fundet udbredelse. Indlæg og kroner af guldlegeringer, keramik eller metalkeramik er tidskrævende at fremstille og er derfor relativ bekostelige. Det er derfor ønskeligt at have et fyldningsmateriale der, som amalgam, kan formes, og som indenfor en kort periode afbinder til en fast masse med passende toksikologiske, kemiske, mekaniske og fysiske egenskaber.

Blandt de formbare alternativer til amalgam findes i dag plastfyldningsmaterialerne, glasionomercementerne, de resinmodificerede glasionomercementer, kompomererne samt galliumbaserede legeringer. Det følgende er baseret på følgende to sammenfatninger: Munksgaard og Nordbø, 1999; Munksgaard, 1994.

3.1 Plastfyldningsmaterialer

Anvendelse af plastmaterialer til fyldning har være forsøgt siden 1940’erne. De første erfaringer var meget skuffende, men siden 1960’erne har materialer og anvendelsesteknik undergået stadige forbedringer således at de nu kan anvendes generelt med et, efter manges mening, rimeligt acceptabelt resultat.

3.1.1 Sammensætning og egenskaber

Som det fremgår af tabel 3.1 indeholder plastmaterialer monomerer, initiatorer og fyldstof. Desuden forekommer der inhibitorer, UV-absorbere og evt. plastifikatorer.

Tabel 3.1
Typpigste bestanddele i plastmaterialer, glasionomercementer, resinmodificerede glasionomercementer samt i kompomerer, jf. figur 3.1

Monomererne (figur 3.1) er hyppigst blandinger af dimethacrylater, men kan indeholde monomethacrylater og i sjældnere tilfælde tri- eller oligo-methacrylater (Peutzfeldt, 1997). Monomerernes opløselighed, viskositet og reaktivitet er af afgørende betydning for polymerens mekaniske og kemiske egenskaber.

Monomererne bringes til at polymerisere vha. initiatorer og koinitiatorer der efter omdannelse til radikaler bevirker en sammenkobling af en række monomermolekyler til en polymer. I plast til fyldning foregår dette enten efter sammenblanding af to komponenter eller efter belysning af materialet. Man har også dualhærdende systemer der afbinder både efter sammenblanding og efter belysning.

Fabrikanterne tilsætter stoffer (inhibitorer) som modvirker tendensen til utidig polymerisation. Oxygen er ligeledes en inhibitor, og det betyder at plast polymeriseret i kontakt med luft har et tyndt upolymeriseret overfladelag (inhibitionslag).

Figur 3.1
Symboler der viser strukturerne af de organiske hovedkomponenter i plastfyldningsmaterialer (1 og 2), glasionomercementer (3), resinmodificerede glasionomercementer (4, 1 og 2) samt i kompomerer (5, 1 og 2). Dobbeltbindinger i methacrylatgrupper er symboliseret med en cirkel med dobbeltstreg. Sådanne grupper kan kobles sammen i lange kæder under polymerisation. Carboxylsyregrupperne (-COOH) kan opløse syreopløseligt glas under udfældning, se figur 3.3.

Hovedbestanddelen af dentale plast der anvendes til fyldning er fyldstof, også kaldet filler. Filleren kan være finkornet glas, Zr-keramik, kvartspulver eller amorft SiO₂. Desuden anvendes i enkelte produkter fluorider af sjældne jordarter (yttrium og ytterbium) til skabelse af røntgenkontrast.

Typer af plastmaterialer
Et plast som indeholder en vis mængde filler, kaldes et komposit plast. Plast helt uden fyldstof kaldes resiner. Plastmaterialer inddeles i tre systemer efter den måde de afbinder på: 1) to-komponent, 2) lyspolymeriserende og 3) dualhærdende systemer. Desuden inddeles plastmaterialer til fyldning efter type og størrelse af de fillere de indeholder. Plast der overvejende indeholder amorft SiO₂ som filler, kaldes mikrofilplast. Plast der overvejende indeholder ikke-amorfe fillere i størrelser op til 50 µm, kaldes makrofilplast. Den mest udbredte type fyldningsplast kaldes hybridplast og består af ikke-amorfe fillere med en middelpartikelstørrelse på ca. 1 µm og lidt amorft SiO₂. De har for det meste et stort fillervolumen.

Tabel 3.2 angiver udvalgte egenskaber. Disse egenskaber peger på følgende væsentlige fordele og ulemper ved plastfyldningsmaterialer.

3.1.2 Fordele

God æstetik opnås med mikrofilplast eller hybridplast, idet de kan poleres til relativt stor glathed. Binding til forbehandlet emalje og dentin (syreætsning og dentinadhæsiv) skaber en styrket integration mellem restaurering og tand samt eliminerer/mindsker spaltestørrelse og —forekomst. Den hygroskopiske ekspansion giver ligeledes mindskelse af spaltestørrelsen mellem tand og fyldning. De mekaniske egenskaber af de højfyldte materialer (hybridplast) er ofte tilstrækkelige til at modstå tyggebelastningerne, og slidtilbøjeligheden for sådanne nyere plast er nu så beskeden at disse kan anvendes på tyggeflader.

3.1.3 Ulemper

Afbindingskontraktionen og kontraktion under afkøling kan medføre spaltedannelse (figur 3.6 og 4.1). Den elastiske hysterese (forsinket tilbagevenden efter deformation) skaber ligeledes tendens til spaltedannelse.

Under plastmaterialers nedbrydning i mundhulen frigøres der dels metalioner fra fillere, dels diverse organiske forbindelser fra plastmatriks (figur 3.2).

Metalioner fra fillere
Fillere i kompositte plast og plastcementer vil meget langsomt nedbrydes i vand eller saliva (spyt) under frigivelse af diverse ioner. Sammenholdt med den daglige tilførsel af metalioner via føden, er mængden af ioner der kan sive ud fra fillere så beskeden at forholdet ikke kan give en generende biologisk effekt.

Tabel 3.2.
Udvalgte egenskaber ved plastmaterialer, glasionomercementer, resinmodificerede glasionomercementer og komponenter.

Udsivning af organiske forbindelser
Uomsatte monomerer (methacrylaterne) og initiatorer fra plastmaterialer udsiver til saliva. Desuden ses omdannelsesprodukter som benzoesyre, methacrylsyre og nogle alkoholer/phenoler samt formaldehyd og pyrodruesyrederivater (figur 3.2). Foruden disse vil andre komponenter som farvestoffer, inhibitorer og UV-absorbere kunne diffundere ud af plastet efter polymerisation. Andelen af difundérbare monomerer i komposit plast angives til ca. 0,2 — 1 vægt% af det kompositte plast (Ferracane, 1994), og udsivning af monomerer o.a. giver risiko for allergi, se nedenfor.

Monomererne kan i munden omdannes på to måder (figur 3.2). Den ene type omdannelse er en oxidation af dobbeltbindingen under dannelse af formaldehyd og en ester af pyrodruesyre (Øysæd et al., 1988). Formaldehyd afgives fra komposit plast i mængder på 0,1-0,5 µg/cm² i de første 72 timer efter afbinding. Formaldehyd er et kendt allergen, men afgivelsen er beskeden og falder eksponentielt med tiden. Efter ca. seks uger er afgivelsen næsten umålelig. Formaldehyd er også et karcinogen, men risikoen ved ovennævnte afgivelse anses at være negligeabel da mængderne er meget mindre end formaldehydindholdet i alm. føde.

Figur 3.2
Metalioner, organiske bestanddele og omdannelsesprodukter fra plastbaserede materialer der afgives eller dannes i munden.

Den anden type omdannelse er en enzymatisk katalyseret hydrolyse under dannelse af en alkohol/phenol og methacrylsyre. De enzymer der medvirker ved denne proces, er esteraser (hydrolaser) stammende fra bakterier i spyt eller fra afstødte celler, og forholdet kan bl.a. have betydning for slidhastigheden af plastet (Freund og Munksgaard, 1990).
Risici for behandler og patient
De komponenter i dentale plast der eventuelt kan skabe risiko for patient og/eller tandplejepersonale, er anført i figur 3.2. Disse komponenter kan komme i kontakt med organismens celler via forskellige adgangsveje: den orale mucosa, dentinkanaler/pulpa, fingre/hænder, lunger, mave/tarm evt. øjne. Virkningerne på celler/organisme af komponenter fra plastmateriale er: 1) cytotoksiske og 2) allergiske/irritative.

Cytotoksiske virkninger
Der er kun grund til at overveje en eventuel cytotoksisk virkning på de pulpale celler (celler inde i tanden). Effekten af frie monomerer på de pulpale celler har været og er stadig omdiskuteret. Ved forsøg på celler kan det påvises at monomererne udøver en cytotoksisk virkning, men undersøgelser af koncentrationen i pulpa af monomerer diffunderet fra en nærliggende plastrestaurering, afslører at kun når afstanden mellem cellerne og plastet er meget lille, vil monomerer som fx BisGMA, UEDMA og TEGDMA kunne påvirke cellerne (Hanks et al., 1994). Der synes kun at være risiko for skader fra methacrylatmonomerer i tilfælde af en præparering/ekskavering tæt ved perforation. Koncentrationen af de øvrige komponenter og omdannelsesprodukter (figur 3.2) er så lille at de ikke skønnes at give anledning til pulpale skader.

Allergiske/irritative virkninger
Der foreligger kun få rapporter om patienter der har reageret allergisk på dentale plast. I disse rapporter er angivet allergiske gener induceret af plastmateriale med indhold af MMA, EGDMA, DEGDMA, TEGDMA, HEMA, BisGMA, BPO, benzoesyre (omdannelsesprodukt fra BPO) samt formaldehyd.

Reaktionerne hos patienter er oftest type IV immunreaktioner (kontaktallergi, forsinket overfølsomhed, kontaktallergisk eksem) og ses som et mæslingeagtigt udslæt omkring munden og på halsen, oedem af gingiva eller likenoidt udslæt på læben i kontakt med restaureringen (Øysæd et al., 1988). Reaktionen indtræffer forsinket (8 - 24 timer) efter applikation af plastet og varer nogle få dage. Polymeriseret plastmateriale giver ingen reaktion, da udsivningen af monomer ophører relativt hurtigt. Derfor kan en immunologisk reaktion kun forventes at stå på i de første dage/uger efter fyldning. Normalt kan man afvente remission af symptomerne frem for at udskifte en allergigivende plastfyldning med det samme.

Tandplejepersonalet er langt hyppigere end patienterne ramt af allergiske gener fremkaldt af omgang med plastmaterialer. Dette skyldes at personalet, i modsætning til patienten, omgås plast i upolymeriseret tilstand.

Tandplejepersonale og plastallergi
Undersøgelser har vist at tandplejepersonalet sat i forhold til et befolkningsgennemsnit er ca. tre gange så hyppigt ramt af hudforandringer på hænder og fingre i form af rødme, tørhed og afskallende hud (Munksgaard og Knudsen, 1998; Munksgaard et al., 1996). Forandringerne skyldes i langt de fleste tilfælde irritation som følge af hyppig håndvask, omgang med desinfektionsmidler eller irritation fra materialer eller medikamenter, herunder plastmaterialer og latexhandsker. Hudforandringerne kan være sæsonbestemte og være af mere eller mindre generende karakter. Værre er de kontaktallergiske reaktioner der ses som blærer, senere ofte væskende sår, stærkt afskallende hud og revner. Tilstanden kan være yderst generende og i enkelte tilfælde indicere skift af arbejde. Der er flere stoffer der kan give erhvervsbetinget, kontaktallergisk håndeksem hos tandplejepersonalet. Er et dentalt plast skadevolderen, er tilstanden oftest karakteriseret ved sin lokalisation på venstre hånds 1., 2. og 3. finger. Dette skyldes at man med disse tre fingre holder omkring den ofte fedtede resinflaske når låget skrues af, og at man holder på patientkind og/eller matrice med disse fingre under luftpåblæsning af en resinbefugtet kavitet. Alle (di)methacrylatmonomerer synes at være allergene, og har man først erhvervet reaktion over for ét methacrylat, udløses en reaktion også med et nært beslægtet methacrylat. Det skønnes at de methacrylater der har lav molekylvægt og som er vandopløselige, oftest udløser allergi da de trænger relativt hurtigt gennem både beskyttelseshandsker og hud. De der hyppigst er allergifremkaldende, er således MMA, HEMA og TEGDMA.

I ovennævnte undersøgelser blandt danske tandlæger (Munksgaard et al., 1996) fandtes at 0,7 % havde fået diagnosticeret en kontaktallergi over for en eller flere monomerer. På baggrund af symptomoplysninger skønnedes omfanget imidlertid at være ca. 2%. Der er rapporteret om enkelte tilfælde af astmatiske symptomer, angiveligt pga. eksponering til plastmaterialer.

Alkoholen/phenolen som dannes ved den enzymatiske hydrolyse af monomerer (se figur 3.2) kan i særlige tilfælde besidde en potentiel biologisk virkning. Når monomerblandingen i plastmaterialet indeholder bisphenol-A-dimethacrylat (ikke at forveksle med BisGMA), opstår der bisphenol-A. Det er vist at dette stof besidder en xenoøstrogen virkning (Olea et al., 1996). Bisphenol-A indgår i en række almindeligt anvendte materialer og produkter, og i mængder der langt overstiger de meget beskedne mængder der kan dannes i munden fra kompositplast og fissurforseglingsmateriale med indhold af bisphenol-A-dimethacrylat.

3.2 Glasionomercementer

Diverse former for cementer til midlertidige fyldninger er velkendte og i 1970’ernes udvikledes en ny type, glasionomercementerne. Som andre klassiske cementer er denne type baseret på en syre-base reaktion, i hvilken det resulterende salt ved sin tungopløselighed skaber en afbinding.

3.2.1 Sammensætning og egenskaber

Glasionomercementer til fyldning består af vandig polysyre der kan være polyacrylsyre eller polymaleinsyre (figur 3.1), og et pulver af syreopløseligt glas (tabel 3.1). Glaspulveret er et calcium-aluminium-fluorsilikat, og polysyren indeholder desuden lidt vinsyre. Nogle glasionomercementer indeholder sølvpulver, amalgamalloy eller sølv fusioneret til glaspartiklerne. Disse tilsætninger giver ikke nogen væsentlige fordele og omtales derfor ikke nærmere.

Mekanismen ved afbindingen fremgår af figur 3.3. Her ses at glaspartiklernes yderste lag delvis opløses i polysyren, hvorved der frigives Ca- og Al-ioner. Disse udfældes som Ca-polysyre og Al-polysyre. Det opløste lag på glaspartiklerne består dernæst af det tilbageblevne silikat der med vand danner en silikatgel. Ved processen frigives endvidere fluorid som findes opløst i vandet uden om partiklerne. Afbindingsprocessen er følsom over for udtørring hvilket skyldes at vand indgår i processen. Udtørring under afbindingen resulterer i en svag og porøs overflade. Vandkontakt under afbindingen har en lignende effekt; man bør derfor beskytte overfladen under afbindingen med et beskyttelsesmiddel, fx en resin.

Figur 3.3
Illustration af glasionomercements afbinding. Calcium- og aluminiumioner udfældes som salte af polysyren omkring de delvist nedbrudte glaspartikler.

Glasionomercementer forhandles i tre typer afhængig af anvendelsesformål: type I (cementering), type II (fyldning) og type III (forsegling/bunddækning) og disse adskiller sig fra hinanden ved forskelle i konsistens og afbindingstid.

Egenskaberne fremgår af tabel 3.2 og materialerne har følgende fordele og ulemper.

3.2.2 Fordele

Binding til emalje/dentin samt efterfølgende vandoptagelse mindsker /eliminerer spaltedannelse som følge af afbindingskontraktion. Konsekvenserne af kariogen aktivitet bliver reduceret pga. fluoridafgivelsen. Den termiske ekspansionskoefficient er af samme størrelse som koefficienten for tandsubstans. Det betyder at temperatursvingninger kun i uvæsentlig grad påvirker kanttilslutningen.

Glasionomercementer afgiver som nævnt fluorid, særlig i den første tid efter at de er afbundet. Materialer angives at kunne "lades op igen" med fluorid ved kontakt med relativt høje koncentrationer af fluorid, og i surt miljø øges F-afgivelsen samtidig med en forøgelse af opløsningen af glasionomercementen (Forss, 1993). Jo hurtigere opløsning, og dermed nedbrydning af fyldningen, des større bliver afgivelsen af fluorid. Fluoridafgivelsen synes at øge resistensen af tilgrænsende tandsubstans mod opløsning i surt kariogent miljø (Qvist et al., 1997). Det er imidlertid rejst tvivl om hvorvidt effekten på længere sigt er af væsentlig klinisk betydning (Mjør, 1996).

3.2.3 Ulemper

Materialet er for svagt til at modstå tyggebelastning (figur 3.4 og 3.5), og det æstetiske indtryk er ikke optimalt pga. materialets lidt for store opacitet. Desuden forekommer der spaltedannelser (figur 3.6) som følge af afbindingskontraktion.

Glasionomercementer opløses langsomt i syre pga. deres indhold af salte og syreopløseligt glas. Herved dannes ioner af Ca, Al, Na, K, F samt silikater og evt. phosphater. Nogle indeholder Sr, Ba eller La der ligeledes kan opløses i syre. I mundhulen forløber processen relativt langsomt, og mængderne af ioner ved denne proces kommer ikke op i nærheden af mængderne i almindelig føde. Aluminiumafgivelsen fra tre forskellige cementer var i det første døgn 0,01-0,04 µg/mm² og faldt siden eksponentielt med tiden (Nakajima et al., 1997). Mængderne skal sammenlignes med de 20-40 mg aluminium der findes i en dagsration af almindelig føde. Undersøgelser af cytotoksicitet af diverse glasionomercementer peger på at en eventuel cytotoksicitet er korreleret til en organisk syre (Oliva et al., 1996). I glasionomercementer er de organiske hovedkomponenter polysyrer og vinsyre.

Figur 3.4
Bøjestyrker efter varierende vandlagringstider af et komposit plast (Pekafill), af to kompomerer (Dyract og Compoglass) samt af en glasionomercement (Fuji II).

Næppe risici for behandler og patient
Der er ikke rapporteret om skader på behandler ved brug af konventionelle glasionomercementer. De synes således ikke at indeholde nogen allergener. Der er en risiko for skader på øjne ved kontakt med polysyre/vinsyre-opløsningen, men hurtig skylning efter et uheld burde fjerne risikoen for skader. Det samme gælder for syrepåvirkning af slimhinden.

3.3 Resinmodificerede glasionomercementer

I et forsøg på at forbedre glasionomercementers egenskaber udviklede fabrikanter modifikationer der bestod af cement + plastresiner. Tanken var at forøge styrken og mindske afbindingstid og vandfølsomhed.

3.3.1 Sammensætning og egenskaber

Som det fremgår af tabel 3.1, består materialerne af konventionel glasionomercement blandet med plastmonomerer og initiatorer/coinitiatorer. Monomererne skal if. sagens natur være vandopløselige monomerer (fx HEMA), men desuden er polysyren i de fleste produkter modificeret ved en kobling til methacrylatenheder. Ved belysning polymeriserer monomererne (HEMA) sammen med de methacrylatenheder der er koblet til polysyren (figur 3.1). Nogle af cementerne er dualhærdende, dvs. afbinder både efter sammenblanding og lyspåvirkning. Der dannes et polymert netværk, og dernæst følger hærdningen af glasionomercementdelen (sml. figur 3.3) som udgør hovedparten af materialet.

Figur 3.5
Nedbøjning ved brud efter varierende vandlagringstider af et komposit plast (Pekafill), af to kompomerer (Dyract og Compoglass) samt af en glasionomercement (Fuji II).

3.3.2 Fordele

Sammenlignet med konventionelle glasionomercementer har materialerne bedre styrkeegenskaber, kortere afbindingstid, længere arbejdstid, mindre følsomhed over for vand/udtørring, mindre opløselighed i vand/syrer, bedre æstetiske egenskaber samt større bindingsstyrke til forbehandlet tandvæv (tabel 3.1). Desuden afgives fluorid, især i den første tid efter afbinding.

3.3.3 Ulemper

Sammenlignet med plastmaterialer har materialerne lavere styrkeegenskaber, ringere æstetiske egenskaber, nogen følsomhed over for vand/udtørring, større opløselighed i vand/syrer samt en (for visse anvendelser) for stor hygroskopisk ekspansion. De resinmodificerede glasionomercementer har i modsætning til konventionelle glasionomercementer en større termisk ekspansionskoefficient end tandvævet. Desuden har de der ikke er dualhærdende en begrænset polymerisationsdybde, ca. 2 mm.

Nedbrydning og potentiel biologisk effekt
Resinmodificerede glasionomercementer nedbrydes ikke så hurtigt som konventionelle glasionomercementer. De produkter der afgives fra materialet, er af samme natur som dem der afgives fra dels plastmaterialer, dels glasionomercementer. De potentielle biologiske effekter heraf er dermed af samme natur som nævnt under beskrivelsen af disse materialer.

Da materialerne består af plastmateriale er der således en risiko for udvikling af allergiske reaktioner induceret af plastkomponenterne.

3.4 Kompomerer

Kompomerer er relativt nyudviklede og må betegnes som plastfyldningsmaterialer, hvortil der er tilsat syreopløseligt glas.

3.4.1 Sammensætning og egenskaber

Kompomerer er i realiteten kompositte plast hvor monomererne er modificeret med carboxylsyregrupper (Figur 3.1), og en stor del af fillerpartiklerne er skiftet ud med syreopløseligt glas af samme type som dét der anvendes i glasionomercement. Polymerisationen er således identisk med plastmaterialernes. I et fugtigt miljø vil vand imidlertid trænge ind i materialet, syregrupperne vil dissociere og glasset angribes. Derved frigøres calcium-, aluminium- og fluorioner, og man får en reaktion som dén der finder sted ved hærdning af konventionel glasionomercement (Figur 3.3). Reaktionen er imidlertid så langsomt forløbende at den nok ikke har nogen reel klinisk betydning, ud over at vandoptaget skaber ekspansion. Fluoridafgivelsen er så beskeden at der er udtrykt tvivl om hvorvidt den har klinisk effekt.

3.4.2 Fordele

De fordele der er opført under plastmaterialer (tabel 3.1) gælder ligeledes for kompomerer. Dog er den hygroskopiske ekspansion større og stivheden mindre. Disse forhold vil i større grad end for plastfyldningsmaterialer mindske/ophæve spalteforekomsten (Figur 3.6). Flere fremhæver desuden fordelen af, at anvendelsen af kompomerer er ukompliceret.

Figur 3.6
Største spaltebredde mellem dentinvæg og fyldning efter varierende vandlagringstider. Fyldninger fremstilledes af et komposit plast (Pekafill), af to kompomerer (Dyract og Compoglass) samt af en glasionomercement (Fuji II).

3.4.3 Ulemper

Som ved plast vil afbindingskontraktionen og kontraktion under afkøling kunne medføre spaltedannelse. Den elastiske hysterese skaber ligeledes tendens til spaltedannelse. Kompomerer har i sammenligning med hybridplast ringere mekaniske egenskaber (Figur 3.4) og mindre slidresistens.

Materialerne er stadig så nye at der ikke er foretaget detaljerede målinger over nedbrydning. Da materialerne kan klassificeres som plastmaterialer, må det antages at de samme mekanismer og mulige effekter finder sted som beskrevet under disse.

3.5 Galliumbaserede fyldningsmaterialer

Gallium kan ligesom kviksølv gå i forbindelse med en række metaller som tin, sølv, kobber og guld ved simpel sammenblanding. Galliums vægtfylde er ca. halv så stor som kviksølvs, og gallium har et smeltepunkt på 30° C, mens kviksølvs er på -39° C. Gallium koger ved 1983° C, væsentligt højere end kviksølvs kogepunkt, der er 357° C. Gallium har derfor et langt lavere damptryk ved mundtemperatur end kviksølv, og man har alene af den grund undersøgt mulighederne for at anvende gallium i stedet for kviksølv i legeringer til erstatning for amalgam. Gallium har endvidere en 3-10 gange lavere giftighed end kviksølv, målt som LD₅₀ ved indgift af salte hos forsøgsdyr, Borgmann, 1970.

Et russisk galliumalloy har været anvendt i nogle år, og på markedet findes et japansk produkt: GF og GA alloy fra Tukuriki Honten Co. Ltd, Tokyo, Japan samt et australsk produkt: Galloy fra Southern Dental Industries LTD (SDI), Bayswater, Victoria, Australien. Sådanne alloys ligner meget sølvamalgam; de har nogenlunde samme farve, konsistens og evne til at blive kondenseret i en kavitet, hvorefter de afbinder til en fast grå masse, hvis overflade kan poleres blank.

3.5.1 Sammensætning og afbinding

Når gallium legeres med tin og indium i passende mængdeforhold opnås et flydepunkt på ca. 10° C (Okamoto et al., 1991), dvs at legeringen er flydende over denne temperatur. Denne væske blandes med et alloypulver der er meget lig det alloypulver der anvendes i amalgamer. Et af produkterne (Galloy, SDI) forhandles i kapsler, og blanding sker i en vibrator. Kapslen har en doseringsstuds, og fyldning i kavitet sker direkte ved hjælp af en doseringspistol. Reaktionen angives at være:

sølv-tin-kobber + gallium-indium-tin ® gallium-kobber + sølv-indium + tin

Arbejdstiden er omkring 3 minutter og omkring 80% af maksimal styrke opnås indenfor 1 døgn.

3.5.2 Mekaniske og fysiske egenskaber

Nogle har fundet, at galliumalloy har en trækbrudstyrke og en krybetendens der er nogenlunde som amalgams (Jørgensen et al., 1993) og fabrikantoplysninger (Southern Dental Industry, 1993) vedr. Galloy angiver sammenfaldende egenskaber mellem amalgamer for så vidt angår tryk- og trækbrudstyrke, krybetendens og afbindingsekspansion.

3.5.3 Korrosionstilbøjelighed

Ligesom amalgam er galliumalloy ikke absolut stabilt, og der diffunderer ioner ud af materialet, når det placeres i en elektrolyt. Galliumalloy korroderer under frigørelse af gallium-, indium- og kobber-ioner (Okamoto et al., 1991). Især galliumioner frigøres fra prøvelegemer når de nedlægges i 0,1 M NaCl/mælkesyre. Koncentrationen i væsken var efter 7 dage mellem 400 og 600 ppm og mindst for de palladiumholdige galliumalloys vedkommende (Jørgensen et al., 1983). Flere undersøgelser (Nakajima et al., 1993; Okabe et al., 1993; Colon og Leblonde, 1993) påpeger galliumalloys større korrosions-tilbøjelighed i forhold til amalgams. I retningslinier for anvendelse af Galloy anføres at en kraftig korrosion kan undgås, hvis materialet ikke kommer i kontakt med saliva i de første 18 timer efter blanding. Det anbefales derfor at anvende dentinbinder/resin på kavitetsvæggene inden fyldning, og at applicere resin på oversiden efter fyldning, karvning og pudsning.

3.5.4 Cytotoksicitet

Galliumalloys større korrosionstilbøjelighed i forhold til amalgam bevirker at begge materialer har en nogenlunde lige stor toksicitet overfor epithelceller i kultur. Galliumalloy frigør flere ioner end amalgam under inkubation i cellekultur, og der ses derfor nogenlunde samme cytotoksiske virkning af de to materialer (Li et al., 1993; Psarras et al., 1992) til trods for at galliumsaltes LD₅₀, som nævnt, er op til 10 gange lavere end tilsvarende kviksølvsaltes.
Galliumnitrat anvendes til behandling af cancerpatienter med hypercalcæmi (Hall og Chambers, 1990), og det er vist at knogleresorption inhiberes i koncentrationer ned til 0,01 m g/ml. Der er rapporter (se Munksgaard, 1994) der angiver at galliumsalte hæmmer protein tyrosin phosphatase, alkalisk phosphatase, jernmetabolismen, rottefosterudvikling i koncentrationer under 12,5 m g/ml, osteoclastaktiviteten i kultur i koncentrationer < 15 m M samt giver ændring i sammensætningen af protein produceret af celler fra rottenyrers proksimale tubuli.

3.5.5 Kliniske erfaringer

Der er kun få rapporter, der beskriver kliniske erfaringer med fyldninger udført af galliumalloy. En japansk undersøgelse (Yamatsi et al., 1989) beskriver evalueringen af 1 år gamle kl. 1 fyldninger af et galliumalloy. Der iagttoges marginal nedbrydning og korrosion af overfladen, og det blev konkluderet at forbedringer af materialet er nødvendigt, før det kan anvendes i stedet for en kobberrig sølvamalgam.

I en undersøgelse fra USA (Navarro et al., 1993) anvendtes Gallium Alloy GF og amalgamen, Dispersalloy (Johnson & Johnson) til kl. 1 og kl. 1-2 fyldninger, i alt ca 30 fyldninger af hvert materiale. Mindst et af hvert af materialerne blev placeret i samme patient. Kort tid efter fyldning blev der angivet eftersmerter fra 67% af de tænder der var fyldt med galliumalloy, og fra 29% af tænder der var fyldt med amalgam. Efter 8 måneder viste galliumalloyfyldningerne generelt en dårligere funktion i sammenligning med amalgamfyldningerne: 4 galliumfyldninger havde makrofraktur, 3 tandfraktur, 3 emaljerevner, 14 (» 50%) viste marginal nedbrydning, og alle viste misfarvning og korrosion. Det blev konkluderet, at Gallium Alloy GF ikke er anvendeligt til klinisk brug.

3.6 Vurdering af amalgamalternativerne

Af de nævnte 5 alternativer til amalgam til brug for fyldning af kl. 1 og kl. 1-2 (evt. kl. 2-1-2) kaviteter i det permanente tandsæt samler interessen sig om plastfyldningsmaterialerne. Galliumlegeringer (afsnit 3.5) korroderer for voldsomt og er betænkelige ud fra et toksikologisk synspunkt. Glasionomercementerne og de resinmodificerede glasionomercementer er for svage og slides for hurtigt (tabel 3.1). Kompomererne er ligeledes svagere end plastfyldningsmaterialerne og der er rapporteret et for stort slid, ca. 0,2 mm på 1 år (Peters et al., 1996). Tidligere var sliddet også et problem for okklusale plastrestaureringer, men flere undersøgelser har vist samme eller et uvæsentligt større slid i forhold til sliddet på okklusale amalgamfyldninger, se også afsnit 4.

En sammenligning mellem holdbarheden af okklusale amalgamfyldninger og ditto plastfyldninger er vanskelig. Det skyldes bl.a. mangel på ensartede metoder i de undersøgelser der er foretaget, fx sammenlignelige størrelser af fyldningerne. Ydermere udføres fyldningerne i de fleste af sådanne undersøgelser af tandlægeskoler under anvendelse af megen stor omhu under hele den kliniske procedure, og med udvalgte patienter med god mundhygiejne. Resultaterne fra sådanne undersøgelser er derfor ikke direkte sammenlignelige med resultater fra en almindelig tandlægepraksis. Dette forhold er beskrevet flere gange og er bl. a. omtalt i reveiw af Roulet, 1997.

Fyldning med amalgam er ikke tidskrævende og mindre fejl under proceduren spiller ikke så stor en rolle for restaureringens overlevelse, som hvis der sker fejl under udførelsen af en fyldning med plastmateriale. Som det fremgår af tabel 3.2, kontraherer plastmaterialer under afbinding. Dette forhold skaber spalter med følgende bakteriel invasion og dermed nedsat levetid for restaureringen. Spalterne kan minimeres ved anvendelse af raffinerede teknikker (se bl.a. Munksgaard et al., 1995), men disse er tidskrævende. Således tager det hyppigt 3 gange så lang tid at foretage fyldning med plast som med amalgam. Anvendes raffinerede teknikker kan okklusale plastrestaureringer øjensynlig holde lige så længe som tilsvarende af amalgam, hvis man kan sammenligne oplysningerne i tabel 3.3.

De fleste forfattere af artikler der beskriver holdbarhed af plastfyldninger advarer imidlertid mod at anvende plast til større fyldninger i molarer. Som begrundelse anføres 1) der er for kort tids erfaringer med nyere materialer, 2) teknikken er tidskrævende og besværlig samt 3) risikoen for fejl under fyldningsproceduren er stor.

Tabel 3.3
Resultater fra undersøgelser af amalgam- og plastfyldningers levetid.

¹Plasmann et al., 1998
²Letzel et al., 1997
³Flere forfattere, se oversigt af Roulet, 1997

I sammenligningen i tabel 3.3 synes der således ikke at være stor forskel, om nogen, mellem overlevelse af fyldninger af hybridplast og af amalgam. Det skal bemærkes at der i tabellen kun er anført erfaringer med kobberrige amalgamer. De kobberrige amalgamer (se tabel 2.1) har betydelig større holdbarhed end de konventionelle amalgamer (Letzel et al., 1997). Af stor betydning for rimeligheden i sammenligningen i tabel 3.3 er, om fordelingen af tandtyper og udstrækninger af fyldningerne er ens. Det skyldes at holdbarheden af kl.1 fyldninger er større end kl. 1-2 fyldninger samt at fyldninger i præmolarer holder længere end fyldninger i molarer, se figur 2.1. I undersøgelserne til fastlæggelse af amalgamfyldningers holdbarhed udførtes fyldninger hovedsageligt i molarer og som kl. 1-2 fyldninger. I undersøgelsen med 10 års observation af hybridplast (se tabel) var 77% af tænderne præmolarer, resten var molarer og fyldningstypen var kl. 1-2 kaviteter (Pallesen og Qvist, 1995). I samme tabel er vist en undersøgelse med 8 års observationstid (Barnes et al., 1991). Her var 30% af tænderne præmolarer, resten molarer og 75% udførtes som kl. 1 fyldninger resten som kl. 1-2 fyldninger. Endelig er der den usikkerhedsfaktor at hovedparten af de plast der anvendtes for 5 år siden, og som indgår i undersøgelserne, ikke længere er på markedet. Fabrikanterne af de produkter der nu er på markedet hævder at materialerne holder længere og at teknikken for deres anvendelse er sikrere, sammenlignet med tidligere materialer og teknikker.

Konklussion: Skal typiske restaureringer af større kaviteter i kindtandsregionen for fremtiden udføres med plast skal materialerne forbedres således 1) at spaltedannelsen minimeres eller ophæves helt samt 2) at teknikken for deres anvendelse er sikker og ikke tager uforholdsmæssig lang tid at udføre. Desuden 3) er det ønskeligt at materialerne har lav eller ingen allergenicitet.

[Forside] [Indhold] [Forrige] [Næste] [Top]