Sammenfatning og konklusion
Amalgam er en legering der hovedsageligt består af kviksølv, sølv, tin og kobber og
er med visse begrænsninger tilladt til tandfyldning. Der er imidlertid gode muligheder
for at plastmaterialer indenfor få år helt vil erstatte amalgam. Den verserende
"amalgamkrig" vil dermed blive afsluttet, og ikke mindst vil
kviksølvbelastningen af miljøet vil blive nedbragt. Allerede nu kan plast i mange
tilfælde anvendes hvor man førhen anvendte amalgam. Det skønnes at relativt små
forbedringer af de eksisterende plastmaterialer vil give et materiale der helt vil kunne
erstatte brugen af amalgam til tandfyldning.
Baggrund og formål.
Havmiljøet er belastet af kviksølv. Der er således registreret en øgning af indholdet
af kviksølv i bl.a. det marine miljø med deraf følgende forøgelse af methylkviksølv i
spisefisk. Miljø- og Energiministeriet udstedte derfor en bekendtgørelse (nr. 520) i
1994, der med virkning fra 1999 bl.a. indeholdt et forbud mod salg af kviksølv og
kviksølvholdige produkter til brug for amalgam. Bekendtgørelsen blev i 1998 revideret
(bekg. nr. 692 af 22. september 1998), og indeholder nu en bestemmelse om at anvendelser
af kviksølv-holdige produkter og kviksølv indtil videre er tilladt til
tandfyldninger af kindtænder, hvor der er slid på fyldningen. Afgørende for ændringer
til bekendtgørelsen har være at "ifølge Sundhedsstyrelsen foreligger der ikke
på nuværende tidspunkt udviklet et tilfredsstillende alternativ til amalgam som
fyldningsmateriale, og Sundhedsministeriet har på denne baggrund af sundhedsfaglige
grunde modsat sig forbudet mod sølvamalgam i kindtandsfyldninger fra 1999".
Til forskel fra den tidligere indeholder den nye bekendtgørelse ikke tilladelse til
anvendelse af amalgam til retrograd rodfyldning, dvs. fyldning af rodspidsen i den hensigt
at hindre udbredelse til kæbeknoglen af en betændelse i det indre af tanden.
I perioden 1994-98 har Miljøstyrelsen støttet et projekt der tog sigte på at udvikle
et egnet alternativ for amalgam til brug for tandfyldning. Projektet er udført som et
samarbejde mellem firmaet Wolff & Kaaber A/S med civilingeniør Robert Lessèl som
kontaktperson og docent E. Christian Munksgaard fra Afdeling for Dentalmaterialer,
Odontologisk Institut, Københavns Universitet. Sidstnævnte har fungeret som
projektleder.
De eksisterende alternativer har mangler
Amalgam kan i mange tilfælde erstattes med støbte restaureringer af guldlegering,
keramik eller metalkeramik, men disse løsninger er bekostelige. Det skyldes at
restaureringen udformes af en tekniker på en model af tænderne: den indirekte teknik.
Ved den direkte teknik formes materialet (fx amalgam) på plads af tandlægen, hvorefter
materialet afbinder til en fast hård masse. Visse galliumlegeringer er søgt anvendt i
stedet for amalgam, men uden held på grund korrosionstilbøjeligheden og mindre god
biokompatibilitet. En række andre materialer til den direkte teknik er markedsført:
Plastfyldningsmaterialer, glasionomercementer, resinmodificerede glasionomercementer og
kompomerer. Med undtagelse af plastfyldningsmaterialerne er slidtilbøjeligheden
imidlertid for stor til at materialerne kan virke som tyggeflader i kindtænder.
Plastmaterialer som alternativ?
Cirka 75% af amalgamfyldninger i kindtænders tyggeflader holder i mindst 13 år. Nogle
kliniske undersøgelser har vist holdbarheder af plastfyldninger i kindtænder af
nogenlunde samme størrelsesorden. Rimeligheden af sådanne sammenligninger er blevet
anfægtet med henvisning til at 1) typer og størrelser af fyldningerne sjældent er ens i
de to undersøgte grupper, 2) ofte er der i undersøgelserne kun anvendt patienter med god
mundhygiejne, 3) fyldningerne er udført med større omhu, end den der præsteres i
almindelig tandlægelig praksis og 4) observationstiderne for plastfyldninger er ofte
relativ korte.
Generelt advares mod at anvende plastmaterialer i stedet for amalgam til større
fyldninger af kindtænder under henvisning til 1) der er for kort tids erfaringer med
nyere materialer, 2) teknikken er tidskrævende og besværlig samt 3) risikoen for fejl
under fyldningsproceduren er stor. Det betvivles således ikke at plastfyldningsmaterialer
kan anvendes på kindtænders tyggeflader, men man mener ikke at have tilstrækkelig
information til at afgøre langtidseffekten af generelt at bruge plast frem for amalgam.
Hvorledes forbedres plastmaterialerne
Tidligere sås et for stort slid af plastmaterialer placeret på tyggeflader, men
målinger viser imidlertid en slidresistens for nyere plast der er tæt på amalgams.
Slidresistensen kan øges ved at øge de mekaniske egenskaber. Flere påpeger imidlertid
at den alvorligste mangel ved plastmaterialerne er deres tendens til kontraktion under og
efter afbinding. Dette medfører spalter mellem tand og fyldning. Spalterne er sæde for
bakterievækst og giver dermed risiko for fortsat bakteriel nedbrydning af tanden. En
afgørende forbedring af plastfyldningsmaterialer vil derfor være at udvikle
materialer/metoder der bevirker at spaltedannelsen minimeres eller ophæves helt.
En gene ved anvendelse af plastfyldningsmaterialer er at de medfører en risiko for at
tandplejepersonalet udvikler kontaktallergisk eksem. Plasteksem findes således hos 1-2%
af tandplejepersonalet, og det frygtes at andelen i fremtiden vil stige. Af hensyn til
tandplejepersonalet er det ønskeligt at udvikle materialer med lav eller ingen
allergenicitet.
Hvilke resultater er der opnået i projektet?
Øget styrke og mindsket kontraktionstilbøjelighed kan opnås ved at øge fyldstofandelen
i plastmaterialet. Målingerne har vist at dette kan opnås med afrundede evt.
kugleformede fyldstoffer af passende partikelstørrelses-fordeling og forbehandling. Øget
styrke og eventuelt mindsket kontraktionstilbøjelighed kan ligeledes opnås ved rette
valg af plastmonomerer. Der er således under projektet syntetiseret flere nye typer
monomerer, hvoraf de såkaldte dendrimere monomerer samt carbonatholdige monomerer giver
resultater der synes lovende. Øget styrke og eventuelt mindsket
kontraktionstilbøjelighed kan ligeledes opnås ved passende valg af
polymerisationsinitiator. Det blev således vist at anvendelse af initiatoren Irgacure
369® bevirkede op til 30% forøgelse af stivheden. Endvidere blev det med initiatoren
CIBA 1700® vist at spaltedannelsestendensen kunne reduceres med op til 25%.
Til nedbringelse af plastmaterialernes allergenicitet er der gjort forsøg med
svovlholdige monomerer. Blandt disse blev syntetiseret en forbindelse, thioTEGDMA, og
plast formuleret med denne forbindelse viste større styrkeegenskaber sammenlignet med
konventionelle plast. Som følge af thioTEGDMAs meget lille vandopløselighed har
forbindelsen sandsynligvis en lav allergenicitet.
Amalgam anvendes også til fyldning af tænders rodspidser inde i kæben med det sigte
at stoppe kimen til en betændelsestilstand omkring tandroden. Før og under projektet er
der udviklet et alternativ, Retroplast, som fungerer bedre end amalgam. Det kliniske
resultat af rodspidsfyldninger med Retroplast er ca. 50% bedre sammenlignet med
tilsvarende af amalgam. Endvidere giver teknikken mulighed for at reparere perforerede og
frakturerede tandrødder, hvilket indtil nu ikke har været muligt med andre teknikker.
Retroplast er gjort kommercielt tilgængeligt.
Hvad kan der konkluderes?
Undersøgelser peger på at plastfyldningsmaterialer kan udvikles til at være et passende
alternativ til amalgam, og der synes kun at være behov for små forbedringer af de
eksisterende materialer. Resultatet fra projektet peger på veje der kan lede til sådanne
forbedringer. Til fyldning af tænders rodspidser er der udviklet et amalgamalternativ
kaldet Retroplast, der ved kliniske afprøvninger har vist ca. 50% bedre resultat i
forhold til rodsspidsfyldning med amalgam.