| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste |
Dokumentation af interne og eksterne kilder til tetrachlorethylen i boliger
Spørgeskema – dokumentation af tetrachlorethylen i indeklima
Alle data behandles fortroligt. Spørgeskemaet bedes returneret sammen med ATD-rørene
til MILJØ-KEMI, Dansk Miljø Center A/S, Smedeskovvej 38, 8464 Galten, Att. Peter
Mortensen.
Skulle der være spørgsmål til spørgeskemaet kan Peter Mortensen, MILJØ-KEMI A/S,
tlf. 70 22 42 66 kontaktes.
Vi takker for din hjælp !
| Spørgsmål 1 –
Stamdata som oplysninger om placering af målestation |
A |
Boligens fulde adresse, samt evt. telefonnummer:
|
B |
Skemaet er udfyldt af : _____________________________ (navn)
|
C |
I hvilket rum er målestationen (ATD-rørene) opsat ?
r stue
randet______________________
Målerummets størrelse ________ m2
På hvilken etage ligger dette rum ?
r stueetage
r 1. sal
r 2. sal
r andet __________________________
I hvilken højde er rørene opsat? ______________ meter over gulv
Måleperiodens start
| Dato: ________ |
Klokkeslæt: _________ |
Måleperiodens afslutning
| Dato: ________ |
Klokkeslæt: _________ |
|
D |
Tegn en planskitse af placeringen af målestationen i rummet med angivelse af møbler,
døre, vinduer, radiatorer, evt. ventilation mm:
|
| Spørgsmål 2 – Lidt om
boligen, beboerne og deres beskæftigelse |
A |
Boligtype:
r Lejlighed
r Rækkehus
r Parcelhus
r Andet __________________________
Hvornår er bygningen opført ? ____________
Har der været foretaget renoveringer af boligen indenfor de sidste 2 år ?
r Ja r Nej
Hvis "Ja" , hvornår ? : ________________________________
Type og omfang af renoveringen1) :
1) f.eks. nyt gulv, opsætning af skillevægge
|
B |
Boligens beliggenhed
r I bymæssigt område
r I industriområde eller på kanten af
industriområde
r I landzone, herunder landsbyer
r Andet ____________________________________
|
C |
Boligens størrelse
Samlede antal kvadratmeter beboelse 2) : _______m2
Samlede antal rum 2) i boligen: ___________ rum
Typisk rumhøjde: ____________m
2) incl. køkken, bad m.v. – dog excl. eventuelle kælderrum, medmindre
disse er beboelsesrum
|
D |
Antal beboere i boligen
| 0 - 9 år: |
____ personer |
| 10 - 18 år: |
____ personer |
| 19 - 29 år: |
____ personer |
| 30 - 49 år: |
____ personer |
| Over 50 år: |
____ personer |
|
|
|
E |
BeskæftigelseEr nogle af beboerne beskæftiget på arbejdspladser, hvor kemikaliet
tetrachlorethylen (perchlor) produceres eller anvendes, eller hvor man kan komme i kontakt
med kemikaliet?
r Ja r Nej
Hvis "Ja" :
Hvor mange beboere drejer det sig om ?________ personer
Hvilken branche(r) er der tale om ? _________________________
Hvorledes anvendes tetrachlorethylen på arbejdspladsen ? :
Varetager beboeren opgaver, der omfatter håndtering af tetrachlorethylen, f.eks.
omhældning eller lignende ?
r Ja r Nej
|
| Spørgsmål 3 –
Nærtliggende tetrachlorethylen- forbrugende virksomheder |
A |
Ligger der renserier eller metalforarbejdende virksomheder i nærheden af boligen, dvs.
indenfor en afstand af 500 meter.
|
Ja |
Nej |
|
|
| Renserier |
r |
r |
Afstand: |
m (ca.) |
| Metalforarbejdning |
r |
r |
Afstand: |
m (ca.) |
|
|
|
|
|
|
| Spørgsmål 4 – Lidt om
udluftningsvaner og ventilation |
A |
Hvor tit åbnes vinduer og/eller døre i boligen med det formål at udlufte boligen?
| r flere gange dagligt |
r ca. 1-2 gange pr. uge |
| r minimum 1 gang hver dag |
r ca. 1-2 gange pr. måned |
| r ca. hver anden dag |
|
Findes og bruges der udeluftventiler ?
|
Ja |
Nej |
| - i målerummet |
r |
r |
| - i tilstødende rum |
r |
r |
| - i andre rum |
r |
r |
|
|
|
|
B |
Er der i boligen mekanisk ventilation udover almindelig brug af emhætte,
ventilator i badeværelset og ventilationsåbninger i bygningsdele (f.eks.
friskluftventiler i vinduer, ventilationsrist i væg)? r Ja r
Nej
Hvis "Ja"
- hvilken type og hvor ? :
|
| Spørgsmål 5 – Lidt om
brugen af kemikalier i boligen |
A |
I de fleste boliger opbevares et udvalg af kemikalier og rengøringsartikler, herunder
pletrensemidler mm. Disse kan indeholde opløsningsmidlet tetrachlorethylen. I ældre
kemikalier/rensemidler er indholdsstoffer ikke altid deklareret. Du bedes kontrollere
husstandens beholdning af kemikalier/rensemidler og udfylde nedenstående skema mht.
produktets handelsnavn, hvorvidt det er deklareret at indeholde tetrachlorethylen (TCE,
også benævnt perchlor, tetrachlorethen, perchlor-ethylen eller ethylen-tetrachlor), hvor
i boligen rensemidlet opbevares, hvad det anvendes til og hvor hyppigt.
Kemikalier / rensemidler i boligen
| Produktets: |
Opbevaringssted: |
| Handelsnavn: |
Anvendelse: |
| TCE deklareret: |
Anvendelses-hyppighed: |
|
|
|
| Spørgsmål 6 – Kemisk
rensning af tekstiler |
A |
Ved kemisk rensning af tekstiler anvendes typisk tetrachlorethylen som rensevæske. Det er
derfor vigtigt at få oplysninger omkring beboernes vaner mht. rensning af såvel
beklædningstekstiler som boligtekstiler.Hvor mange stykker tekstil lader
husstanden kemisk rense på ét år ?
| Beklædningstekstiler: |
Gardiner: |
Andet : ________ |
| Boligtekstiler: |
Tæpper: |
Andet :_________ |
| Habitter: |
Kjoler: |
|
| Frakker: |
Dyner: |
|
"Gemmes"/anvendes emballagerne (plastikposerne), som det rensede tøj leveres
i fra renseriet ?
Hvor / til hvad?
|
B |
Har boligen modtaget kemisk renset tekstil:
| r |
Under måleperioden, __(antal) dage efter start af
måleperioden, A |
| r |
I ugen op til opsætning af målestationen, B |
| r |
1-2 uger før opsætningen af målestationen, C |
| r |
2-4 uger før opsætningen af målestationen, D |
| r |
1-6 måneder før opsætningen af målestationen, E |
r Ja r Nej
Hvis "Ja", hvilke(t) og hvor mange tekstil(er) er der tale om, og hvor
opbevares de ?
Tidsrum (A-E):
Tekstiltype:
Antal:
Opbevaring:
|
C |
Har der i ugen op til eller under måleperioden været længerevarende besøg (mere end 3
timer) af personer som adspurgt bekræfter at bære renset tekstil 3) ( f.eks.
habitter, jakker, kjoler), og i givet fald hvor mange ? :r Under måleperioden, antal personer : _____________
_______ (antal) dage efter start af måleperioden
r I ugen op til opsætning af målestationen,
antal personer : _____
3) Renset indenfor den seneste måned
|
Dataregistrering besvarelse af spørgeskema beboere
Se her!
Kodet spørgeskema til bopælskommune til brug for statistisk analyse
Spørgeskema – dokumentation af tetrachlorethylen i indeklima
I nedenfor nævnte bolig er der opsat målestation til bestemmelse af indeluftens
indhold af tetrachlorethylen. De listede spørgsmål vedrører
tetrachlorethylen-forbrugende eller –producerende virksomheder samt jord- og
grundvandsforureninger med tetrachlorethylen beliggende indenfor en radius af hhv. 2 km og
0,5 km fra boligen :
«Adresse», «postnrby»
Er der ikke plads nok til besvarelsen, er kommunen velkommen til at vedlægge
supplerende materiale. Vedlægges supplerende data, bedes dette mærkes med kommunens
navn, samt ovenfor nævnte adresse.
Spørgeskemaet bedes returneret til MILJØ-KEMI, Dansk Miljø Center A/S, Smedeskovvej
38, 8464 Galten, Att. Peter Mortensen, inden den 26. april 2001.
Skulle der være spørgsmål til spørgeskemaet kan Peter Mortensen, MILJØ-KEMI A/S,
tlf. 70 22 42 66 kontaktes.
Vi takker for kommunens hjælp !
| Spørgsmål 1 –
Stamdata |
A |
Kommunens adresse, samt tlf. nr.:
|
B |
Skemaet er udfyldt af : ________________________________ |
| Spørgsmål 2 –
Nærtliggende tetrachlorethylen-forbrugende/producerende virksomheder |
A |
Ligger der inden for en radius af 2 km fra omtalte bolig virksomheder som
anvender/producerer eller har anvendt/produceret tetrachlorethylen ?
Kommunen er velkommen til at vedlægge målfast kortmateriale.
Alternativt bedes angives en skønnet afstand mellem bolig og virksomhed samt en
kompasretning (regnet fra omtalte bolig i retning af virksomheden)
| r |
Igangværende renseri, afstand: ______m, ________
(S, SØ, el. lign.) |
| r |
Igangværende renseri, afstand: ______m, ________
(S, SØ, el. lign.) |
| r |
Igangværende renseri, afstand: ______m, ________
(S, SØ, el. lign.) |
|
|
| r |
Tidligere renseri, afstand: ______m, ________
(S, SØ, el. lign.) |
| r |
Tidligere renseri, afstand: ______m, ________
(S, SØ, el. lign.) |
| r |
Tidligere renseri, afstand: ______m, ________
(S, SØ, el. lign.) |
| r |
Tidligere renseri, afstand: ______m, ________
(S, SØ, el. lign.) |
|
|
| r |
Igangværende metalforarbejdende virksomhed 1),
afstand: ______m |
| r |
Igangværende metalforarbejdende virksomhed 1),
afstand: ______m |
|
|
| r |
Tidligere metalforarbejdende virksomhed 1),
afstand: ______m |
| r |
Tidligere metalforarbejdende virksomhed 1),
afstand: ______m |
| r |
Tidligere metalforarbejdende virksomhed 1),
afstand: ______m |
r Andre, ___________________, afstand:
______________m
r Andre, ___________________, afstand:
______________m
1) oplyses kun såfremt der er kendskab til, at den metalforarbejdende
virksomhed anvender / har anvendt tetrachlorethylen
|
B |
Er der i forbindelse med disse virksomheder foretaget målinger af udeluftens indhold af
tetrachlorethylen ?
r Ja
r Nej
Hvis "Ja" Hvor, hvornår og hvilke koncentrationer af tetrachlorethylen blev
der konstateret ?
|
| Spørgsmål 3 –
Nærtliggende jord- eller grundvandsforurening med tetrachlorethylen |
A |
Har kommunen kendskab til jordforureninger eller terrænnære grundvands-forureninger med
tetrachlorethylen inden for en radius af 0,5 km fra omtalte bolig ?
Kommunen er velkommen til at vedlægge målfast kortmateriale.
Alternativt bedes angives en skønnet afstand mellem bolig og virksomhed samt en
kompasretning (regnet fra omtalte bolig i retning af forureningen):
| r |
Jordforurening, afstand: ________m,________(S, SØ, el.
lign.) |
| r |
Jordforurening, afstand: ________m,________(S, SØ el. lign.) |
| r |
Jordforurening, afstand: ________m,________(S, SØ el. lign.) |
|
|
| r |
Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ___m,__(S, SØ,
el. lign.) |
| r |
Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ___m,__(S, SØ,
el. lign.) |
| r |
Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ___m,__(S, SØ,
el. lign.) |
|
B |
Er der i forbindelse med disse forureninger foretaget målinger af udeluftens indhold af
tetrachlorethylen ?r Ja r Nej
Hvis "Ja" :
- hvor, hvornår og hvilke koncentrationer af tetrachlorethylen er der påvist ?
|
Dataregistrering besvarelse af spørgeskema bopælskommune
Init. |
Spørgsmål 2 |
Spørgsmål 3 |
Kommune |
1b |
2a1 |
2a2 |
2a3 |
2a4 |
3a1 |
3a2 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
Odense |
2 |
j |
j |
n |
n |
j |
j |
Viborg |
3 |
|
|
|
|
|
|
Odense |
4 |
j |
j |
n |
n |
n |
n |
Brønderslev |
5 |
j |
|
|
|
n |
n |
Aalborg |
6 |
n |
n |
n |
n |
n |
n |
Karup |
7 |
n |
n |
j |
n |
n |
n |
Bjerringbro |
8 |
n |
n |
n |
n |
n |
n |
Ishøj |
9 |
j |
n |
n |
n |
n |
n |
Århus |
10 |
j |
j |
j |
j |
n |
n |
Horsens |
11 |
|
|
|
|
|
|
Odense |
12 |
j |
j |
n |
n |
j |
j |
Viborg |
13 |
n |
n |
n |
n |
n |
n |
Dronninglund |
14 |
n |
n |
n |
n |
n |
n |
Ebeltoft |
15 |
n |
n |
n |
n |
n |
n |
Silkeborg |
16 |
n |
n |
n |
n |
n |
n |
Gedved |
17 |
|
|
|
|
|
|
Odense |
18 |
n |
n |
n |
n |
n |
n |
Karlebo |
19 |
n |
n |
n |
n |
n |
n |
Skanderborg |
20 |
j |
j |
j |
j |
j |
j |
Frederiksberg |
21 |
n |
n |
n |
n |
n |
n |
Horsens |
22 |
n |
n |
n |
n |
n |
n |
Lejre |
23 |
n |
n |
n |
n |
n |
n |
Hedensted |
24 |
j |
j |
n |
n |
n |
n |
København |
25 |
|
|
|
|
|
|
|
26 |
|
|
|
|
|
|
|
| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste | | Top
| |