Bilag 1: Spørgeskema – dokumentation af tetrachlorethylen i indeklima, Miljøstyrelsen

Dokumentation af sinkeffekter for tetrachlorethylen

Bilag 1:
Spørgeskema – dokumentation af tetrachlorethylen i indeklima

Spørgeskema Kommune

I nedenfor nævnte bolig er der udtaget luftprøver til bestemmelse af indeluftens indhold af tetrachlorethylen. Yderligere vil der blive udtaget materialeprøver af bygningsmassen til bestemmelse af indhold af tetrachlorethylen.

De listede spørgsmål vedrører tetrachlorethylen-forbrugende eller –producerende virksomheder samt jord- og grundvandsforureninger med tetrachlorethylen beliggende indenfor en radius af hhv. 2 km og 0,5 km fra lokaliteten:

ŤAdresseť, Ťpostnrbyť

Er der ikke plads nok til besvarelsen, er kommunen velkommen til at vedlægge supplerende materiale. Vedlægges supplerende data, bedes dette mærkes med kommunens navn, samt ovenfor nævnte adresse.

Spørgeskemaet bedes returneret til Kampsax A/S, Stamholmen 112, 2650 Hvidovre, Att. Jesper Jacobsen, inden den 1. november 2001.

Skulle der være spørgsmål til spørgeskemaet kan Jesper Jacobsen, Kampsax A/S, tlf. 36 39 07 00 kontaktes.

Vi takker for kommunens hjælp !

Spørgsmål 1 - Stamdata
A	Kommunens adresse, samt tlf. nr.:
B	Skemaet er udfyldt af : ________________________________

Spørgsmål 2 – Nærtliggende tetrachlorethylen-forbrugende/ producerende virksomheder
A	Ligger der inden for en radius af 2 km fra omtalte lokalitet virksomheder som anvender/producerer eller har anvendt/produceret tetrachlorethylen ? Kommunen er velkommen til at vedlægge målfast kortmateriale. Alternativt bedes angives en skønnet afstand mellem lokalitet og virksomhed samt en kompasretning (regnet fra omtalte bolig i retning af virksomheden) Igangværende renseri, afstand: ______m, ________(S, SØ, el. lign.) Igangværende renseri, afstand: ______m, ________(S, SØ, el. lign.) Igangværende renseri, afstand: ______m, ________(S, SØ, el. lign.) Tidligere renseri, afstand: ______m, ________(S, SØ, el. lign.) Tidligere renseri, afstand: ______m, ________(S, SØ, el. lign.) Tidligere renseri, afstand: ______m, ________(S, SØ, el. lign.) Tidligere renseri, afstand: ______m, ________(S, SØ, el. lign.) Igangværende metalforarbejdende virksomhed ¹⁾, afstand: ______m Igangværende metalforarbejdende virksomhed ¹⁾, afstand: ______m Tidligere metalforarbejdende virksomhed ¹⁾, afstand: ______m Tidligere metalforarbejdende virksomhed ¹⁾, afstand: ______m Tidligere metalforarbejdende virksomhed ¹⁾, afstand: ______m Andre, ___________________, afstand: ______________m Andre, ___________________, afstand: ______________m ^{1) oplyses kun såfremt der er kendskab til, at den metalforarbejdende virksomhed anvender / har anvendt tetrachlorethylen}
B	Er der i forbindelse med disse virksomheder foretaget målinger af udeluftens indhold af tetrachlorethylen ? Ja Nej Hvis "Ja" Hvor, hvornår og hvilke koncentrationer af tetrachlorethylen blev der konstateret ?

Spørgsmål 3 – Nærtliggende jord- eller grundvandsforurening med tetrachlorethylen
A	Har kommunen kendskab til jordforureninger eller terrænnære grundvands-forureninger med tetrachlorethylen inden for en radius af 0,5 km fra omtalte lokalitet ? Kommunen er velkommen til at vedlægge målfast kortmateriale. Alternativt bedes angives en skønnet afstand mellem lokalitet og virksomhed samt en kompasretning (regnet fra omtalte lokalitet i retning af forureningen): Jordforurening, afstand: _________m,_________(S, SØ, el. lign.) Jordforurening, afstand: _________m,_________(S, SØ el. lign.) Jordforurening, afstand: _________m,_________(S, SØ el. lign.) Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ______m,______(S, SØ, el. lign.) Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ______m,______(S, SØ, el. lign.) Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ______m,______(S, SØ, el. lign.)
B	Er der i forbindelse med disse forureninger foretaget målinger af udeluftens indhold af tetrachlorethylen ? ?Ja ?Nej Hvis "Ja" : - hvor, hvornår og hvilke koncentrationer af tetrachlorethylen er der påvist ?