Bilag 1: Standard ansøgningsskema, Miljøstyrelsen

Retningslinier for etablering af pileanlæg op til 30 PE

Bilag 1
Standard ansøgningsskema

Journal nr.

Modtaget, dato:

Ansøgning om tilladelse til etablering af pileanlæg

Pileanlæg opbygget som anført i "Retningslinier for etablering af pileanlæg op til 30 pe" opfylder alle renseklasser

Ejendommens matr. nr.:

Ejendommens adresse:

Ejers navn og adresse:

Ejers tlf.nr.:

Vejledning
om
udfyldelse af ansøgningsskemaet

Kontakt kloakmesteren

Visse punkter i ansøgningsskemaet kan først udfyldes, når placeringen af anlægget ligger helt fast. Det vil derfor være hensigtsmæssigt at kontakte en kloakmester, som kan være behjælpelig med denne del. Kloakmesteren kan ligeledes oplyse om anlæggets dimensioner samt udarbejde kloak- og oversigtsplan.

Kortmateriale

Ansøgningen skal være bilagt en kloakplan, der viser afløbssystemet (inkl. koter) på ejendommen, samt en oversigtsplan der viser den nøjagtige placering og udformning af anlægget. Det skal tillige fremgå, hvorledes regnvand afledes. Derudover skal ansøgningen være bilagt en tegning, der viser udformningen og dimensioner af anlægget samt materialevalg.

Sagsbehandling

For at opnå en hurtig sagsbehandling er det vigtigt, at samtlige oplysninger afgives, og at kloak- og oversigtsplaner udarbejdes korrekt.

Andet

Hvis der forekommer andet spildevand end husspildevand og regnvand (som f.eks. mælkerumsvand, klorholdigt vand fra swimmingpool, boblebad o.lign.) fra ejendommen vedlægges en beskrivelse af hvorledes dette håndteres.

Læs i øvrigt vejledningen på bagsiden.

Er ansøgningen en opfølgning af et meddelt påbud	Nej	Ja
Hvis ja; der er meddelt påbud om	renseklasse O renseklasse OP	renseklasse SO renseklasse SOP

Dato:

Ejers underskrift:

Dato:

Ansøgers/Kloakmesters underskrift:

Kloakmesterens navn, adresse og tlf.:

Udfyldes af ansøgeren

Ved husspildevand forstås alt spildevand fra beboelsen dvs. fra toiletter, køkken, håndvask, gulvafløb, bad, vaskemaskine o.lign.

Eksisterende forhold

1. Benyttes ejendommen som

Helårsbeboelse

Fritidsbeboelse

2. Ejendommens vandforsyning, eksisterende forhold

Egen boring

Egen brønd

Fælles vandværk, navn:

3. Nuværende spildevandsafledning fra beboelse:

Passerer alt husspildevandet en bundfældningstank	Nej	Ja
Tilledes andet end husspildevand til tanken	Nej	Ja
Indvendig diameter af nuværende bundfældningstank	____m
Bundfældningstankens dybde målt fra udløbet til bunden	____m

Er bundfældningstanken opdelt i flere kamre

Nej

Hvis ja, hvor mange:__

Volumen ialt ___m³

1. kammer ___m³

2. kammer ___m³

3. kammer ___m³

4. Hvorledes bortskaffes slam fra bundfældningstanken:	Kommunal tømningsordning
Efter kommunens anvisning	På anden måde, hvilken:

Fremtidige forhold

5. Placeres hele anlægget på egen grund

Nej

6. Hvis dele af anlægget placeres på anden mands grund, oplyses ejerens navn og adresse (vedlæg evt. kopi af accept):

7. Skal der tilsluttes mere end 1 hus-
stand til anlægget:

Nej

Hvis ja, hvor mange:__

8. Antal fastboende personer på ejendommen(e)

_____personer

9. Indgår eksisterende bundfældningstank i anlægget

Nej

Anlæggets anvendelse

10. Hvilken slags spildevand skal ledes til anlægget

Husspildevand med WC-afløb

Husspildevand uden WC-afløb

11. Afstand fra terræn til grundvandet, når det står højest: ca.:

____m

Ved ikke

Udfyldes af ansøgeren

Afstande

12. Afstand i meter fra det projekterede renseanlæg til:
Nærmeste bygning	_____m
Nærmeste nabo- eller vejskel	_____m
Egen private drikkevandsboring/brønd	_____m
Anden drikkevandsboring	_____m
Vandløb, sø eller hav	_____m

Dimensionering

13 Beregnet vandforbrug	_____m³/år
Dimensioneringsgrundlag	_____m²/100 m³
Anlæggets størrelse	^{længde_____m}	bredde_____m

Udfyldes af kommunen

1. Ejendommens status	Landzone	Byzone	Sommerhus- område
Hvem er tilladelsesmyndighed:	Amtet	Kommunen
Skal Amt eller Embedslæge høres i sagen:	Nej	Ja

2. Eventuelle bemærkninger_____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Andet

3. Skal der føres rør under vej eller jernbane:

Nej

4. Skal der foretages terrænændringer/gravninger, som kræver dispensation fra byggelinier, fredningsbestemmelser o.lign.

Nej

5. Skal der tinglyses deklaration

Nej

Vejledning

om
afløbsinstallationers tilslutning til pileanlæg

En tilladelse til etablering af pileanlæg kan tilbagekaldes eller ændres, hvis det er nødvendigt for opretholdelse af et tilfredsstillende miljø i det område, hvor anlægget er etableret. Såfremt det pågældende område kloakeres, er alle grundejere pligtige til at tilslutte sig kloakken, når denne fremføres, hvorefter tilladelsen inddrages. Enhver ændring af tilladelsen eller tilbagekaldelse af tilladelsen sker uden erstatning.

Da de givne oplysninger er afgørende for, at en tilladelse kan meddeles, lægges der stor vægt på, at skemaet er underskrevet af bygherren, idet denne alene er ansvarlig for, at spildevandssystemets udførelse følger skemaets oplysninger.

Opmærksomheden henledes i øvrigt på, at alle kloakinstallationer skal udføres af en autoriseret kloakmester og være i overensstemmelse med Dansk Ingeniørforenings Norm for afløbsinstallationer (DS 432).

En tilladelse til etablering af pileanlæg fra ejendomme under 30 PE (personækvivalenter) kan ikke påklages til anden administrativ myndighed.

Regler for etablering af pileanlæg findes i Miljøbeskyttelsesloven og Miljøministeriets bekendtgørelse nr. 501 af 21. juni 1999.

Udfyldes af sagsbehandleren

Kommune:	Sagsbehandlerens navn:
Dato:	Underskrift:

Bilag 1 Standard ansøgningsskema

Ansøgning om tilladelse til etablering af pileanlæg

Bilag 1
Standard ansøgningsskema