Begrænsning af humane medicinrester og antibiotikaresistens i spildevand med fokus på reduktion ved kilden

5 Bedst tilgængelig teknologi til håndtering af hospitalsspildevand

I dette kapitel er der fokuseret på BAT (bedst tilgængelig teknologi) i forhold til afløbssystemer på hospitaler herunder den fysiske placering af lægelige specialer, reduktion i belastningen af lægemidler, der kan ende i spildevandet, og urinseparation og substitution af lægemidler. Som baggrund for at forstå mulighederne samt begrænsningerne for BAT er der indledningsvis givet en beskrivelse af udviklingen i antallet af sengepladser knyttet til hospitalernes specialer. Den fysiske placering af et hospitals specialer i forhold til hinanden har betydning for udpegning af de steder, hvor der er behov og muligheder for at gennemføre rensning af spildevand indeholdende de mest miljøkritiske stoffer. Renseteknologi er også en del af BAT, men dette emne er behandlet særskilt i det foregående kapitel.

Hospitalerne håndterer andre stoffer end dem, der har relation til lægemidler f.eks. laboratoriekemikalier, rengøringsmidler samt kemikalier knyttet til medicinsk udstyr, hvorfra der kan ske afgivelse af stofferne til spildevandssystemet (kviksølv fra blodtryksmåleapparater, phthalater i blød plast). I kapitlet er der alene fokuseret på kemikalier, der har relation lægemiddelstoffer. Det vil sige, BAT vedrører kun tungmetaller i det omfang, de indgår i lægemidler. F.eks. er der visse cytostatika, der indeholder spormetaller (eks. Pt). Tilsvarende er der enkelte lægemidler, som indeholder kviksølvforbindelser (Kümmerer, 2001). Det er også vigtigt at være opmærksom på desinfektionsmidlernes betydning i forhold til udviklingen af resistens hos mikroorganismer. BAT i forhold til desinfektionsmidler ligger uden for rammerne af dette projekt. Kontraststoffer til brug ved røntgenundersøgelser er en stofgruppe, der alene anvendes på hospitalerne samt specialklinikker, og hvor der eksisterer BAT-koncepter til håndtering af urin indeholdende chlor- og iodholdige kontraststoffer.

Når spildevandsmålinger fra hospitalerne er medtaget i dette kapitel, er det for at vise, at de nuværende målinger ikke kan anvendes til underbygning af den type risikovurdering, der er foretaget i kapitel 2, hvor PEC- og PEC/PNEC-forholdet er beregnet for hospitalsspildevand. Med udgangspunkt i de eksisterende målinger opstilles forslag til forbedrede spildevandsmålinger der kan understøtte beslutninger om separat rensning eller opsamling af spildevandsstrømme. Dertil kommer, at spildevandsmålinger vil kunne benyttes til vurdering af behovet for en indsats over for forbruget af miljøfarlige kemikalier, der ikke er relateret til lægemiddelrester.

Formålet med dette kapitel er at identificere, hvilke muligheder der er for at anvende BAT på hospitaler samt identificere, hvor handlemuligheder i relation til BAT er begrænsede (substitution af miljøfarlige lægemidler), fordi sygdomsbehandling går forud for hensyn til vandmiljøet.

5.1 Udviklingen i antallet af hospitaler og specialer

Antallet af danske hospitaler er faldet gennem de senere år. I 1998 var der 78 hospitaler jævnt fordelt over hele landet, jf. Sundhedsstyrelsen 2006a.

Figur 5.1.1 Geografisk placering af 78 danske hospitaler i 1998 (SST, 2006a).

Figur 5.1.1 Geografisk placering af 78 danske hospitaler i 1998 (SST, 2006a).

Hospitaler, plejehjem og specialhospitaler udgør punktkilder til afledning af lægemiddelrester og patogene mikroorganismer. Antallet af mindre punktkilder er i de senere år reduceret som følge af en rationalisering af hospitalsdriften og en reduktion i antallet af hospitaler. De resterende hospitaler er generelt blevet større og er geografisk placeret ved større byer. Antallet af hospitaler blev i 2005 opgjort til 65, hvoraf 55 er somatiske, og 10 er psykiatriske hospitaler (SST, 2006a) Der indlægges hvert år omkring 675.000 patienter. Herudover foretages der godt 4,5 millioner ambulante besøg. Det samlede antal heldøgnssengepladser i 2005 var 20.059, hvilket var et fald fra 2004 med 579 sengepladser. Antallet af normerede sengepladser i 2004 og 2005 fordelt på specialer fremgår af tabel 5.1.1. Dedanske betegnelser for specialer nævnt i tabel 5.1.1 findes i Bilag A.

Tabel 5.1.1 Antal normerede sengepladser fordelt på specialer. (SST, 2006a).

Speciale 2004 2005 Ændring
  I alt I alt Absolut %
Reumatologi 575 566 -9 -1,6
Dermatologi og venerologi 114 83 -31 -27,2
Neurologi 909 909    
Onkologi 320 354 34 10,6
Øvrige medicinske specialer 6.326 6.170 -156 -2,5
Medicinsk blok i alt 8.244 8.082 -162 -2
         
Plastikkirurgi 169 176 7 4,1
Thoraxkirurgi 290 281 -9 -3,1
Gynækologi og obstetik 1.406 1.388 -18 -1,3
Neurokirurgi 223 207 -16 -7,2
Ortopædkirurgisk kirurgi 2.175 2.094 -81 -3,7
Oftalmologi 85 79 -6 -7,1
Oto-rhino- laryngologi 270 255 -15 -5,6
Øvrige kirurgiske specialer 3.138 2.966 -172 -5,5
Kirurgisk blok i alt 7.756 7.446 -310 -4
         
Psykiatri 3.368 3.238 -130 -3,9
Børne- og ungdomspsykiatri 226 235 9 4
Pædiatri 1.044 1.058 14 1,3
         
Alle specialer 20.638 20.059 - 579 - 2,8

Det ses af tabel 5.1.1, at den kirurgiske blok i alt udgør 7.446 sengepladser og det medicinske afsnit 8.082 sengepladser. På de medicinske afsnit er antallet af onkologiske sengepladser steget med 11% fra 2004, og udgør nu i alt 354 sengepladser (SST, 2006a).

Udviklingen går i retning af en centralisering af behandlingen, så specialer kun findes på få hospitaler, og samtidig er der flere behandlinger, som foregår ambulant. På den ene side reduceres antallet af punktkilder med spildevand indeholdende lægemiddelrester, og på den anden side går udviklingen i retning af, at flere patienter behandles ambulant. Dermed er der mulighed for, at belastningen med lægemiddelrester fra husholdningerne øges.

5.2 Spildevandsmålinger og Indholdsstoffer i lægemidler

Kapitel 2 (tabel 2.4.4) indeholder data for koncentrationer af lægemidler analyseret i spildevand fra et hospital i Sverige. Generelt findes der på internationalt plan kun få data for koncentrationer af lægemiddelrester i hospitalsspildevand. I Danmark indgår målinger for lægemiddelrester ikke i hospitalernes tilslutningstilladelser. De målinger af lægemidler, som har været gennemført, er relateret til kortvarige projekter (se eksempelvis kapitel 6).

I relation til tilslutningstilladelser er det følgende parametre, der traditionelt bliver kontrolleret: COD, BOD, Total-N, Total-P, SS, tungmetaller, phthalater, LAS og nitrifikationshæmningstest.

Formålet med en beskrivelse af den nuværende status for målinger på hospitaler er at vise, at der fortsat er behov for at måle de traditionelle parametre for afledninger fra køkkenfaciliteter, vaskerier, maskin- og varmecentraler, laboratoriefaciliteter m.m. med henblik på ved hjælp af BAT at reducere belastningerne herfra. Fra de afsnit, hvor patienter behandles/undersøges herunder primært sengeafdelinger, men også radiologiske, nuklear medicinske og patologiske afdelinger, er det udvalgte lægemidler og tungmetaller, der bør analyseres for.

Kviksølv blev forbudt i børnevacciner i 1992, men anvendes fortsat som konserveringsmiddel i en del lægemidler, herunder øjendråber og influenzavacciner mv. (Produktresumé, 2006). Kviksølv anvendes i vacciner under navnet thiomersal eller thimerosal. Kviksølv hober sig op i kroppen og forventes ikke at give anledning til spildevandsbelastning.

Kontrastvæske er klassificeret i ATC-gruppe V08, men forbruget opgøres ikke i DDD, der kan omregnes til mængde aktiv stof. Det er med de tilgængelige oplysninger ikke umiddelbart muligt at opgøre, hvor meget kontraststof der potentielt afledes til kloaksystemet. På landsplan blev der i 2005 foretaget 50.682 radiologiske undersøgelse med kontrastvæske (angiografier) (SST, 2006b). Kontraststoffer indeholder halogener, som kan påvises ved AOX-målinger i spildevand.

På hospitalerne anvendes store mængder af desinfektionsmidler. Som aktivstoffer indgår alkoholer, aldehyder og chlorholdige forbindelser. De to første stofgrupper er letnedbrydelige, mens mange chlorholdige forbindelser herunder chlorphenoler er persistente (Kümmerer, 2001). Tidligere har anvendelsen af kvarternære ammoniumforbindelser været udbredt. Det nuværende forbrug kendes ikke.

I det følgende beskrives enkelte målinger, som er udført på henholdsvis Hvidovre Hospital, Amtssygehuset i Gentofte samt Roskilde Amts Sygehus. Resultaterne fra de nævnte undersøgelser er vist i tabel 5.3.1 og tabel 5.3.2.

På Hvidovre Hospital blev der i 2003 og 2004 udtaget 36 spildevandsprøver som stikprøver i 12 måneder i afløbet fra fire sengebygninger (Lynettefællesskabet, 2005). Resultaterne af analyserne af SS, COD, BOD, Total-N og Total-P er i tabel 5.3.1 vist som middel-, maksimum- og minimumkoncentrationer. Til sammenligning er i tabellen præsenteret data for sammensætningen af typisk husspildevand.

Tabel 5.3.1 Minimum-, maksimum- og middelkoncentrationer fra 36 spildevandsprøver udtaget fra fire sengebygninger på Hvidovre Hospital med en måneds interval fra oktober 2003 til oktober 2004 (Lynettefællesskabet, 2005).

Parameter Minimum
Mg/l
Maksimum
mg/l
Middel
mg/l
Husspildevand
SS 310 550 403 300
BOD 180 430 298 260
COD (Cr) 590 1.210 841 630
Total-N 44 101 59,3 69
Total-P 9,82 16,1 12,9 13

Fosfor- og kvælstofindholdet ligger tæt på niveauet for husspildevand. Det lave fosforindhold kan skyldes, at der ikke er vaskeri på Hvidovre Hospital, og derfor er dette hospital ikke repræsentativt for hospitaler med vaskeri. BOD ligger lidt højere end forventet i typisk husspildevand, og det samme gælder koncentrationen af suspenderet stof (SS).

Koncentrationen af SS overskred i perioder Miljøstyrelsens grænseværdi på 500 mg/l (Miljøstyrelsen, 2006). Dette kan skyldes, at der er få vandforbrugende aktiviteter på sengeafsnittene i forhold til afledningen af sanitært spildevand. Høj koncentration af SS kan medføre slamophobning og på sigt give mekaniske problemer samt utætheder i kloaksystemet. Koncentrationen af COD ligger højt sammenlignet med typisk husspildevand.

På Hvidovre Hospital er der foretaget målinger af tungmetaller siden 1994. Prøverne til analyse er udtaget fra fire brønde tilhørende de tidligere nævnte sengeafsnit samt fra to brønde, der modtager spildevand fra henholdsvis centralkøkken og driftsafdelingen.

På Amtssygehuset i Gentofte blev der i 2000 foretaget målinger af tungmetaller samt DEHP på to af hospitalets i alt otte brønde. En brønd der modtager spildevand fra henholdsvis røntgen-, fysiurgisk-, kardiologisk- samt børneafdelingen inklusive tilhørende sengeafsnit, og en brønd der modtager spildevand fra centrallaboratoriet.

På Roskilde Amts Sygehus er der udført målinger i perioden november 1996 til januar 1997. Der er undersøgt for DEHP i spildevand fra fem brønde på Roskilde Amts Sygehus. De undersøgte brønde modtog spildevand fra henholdsvis parkeringsareal, røntgenafsnit og psykiatrisk sengeafsnit.

Tabel 5.3.2 Tungmetaller og DEHP målt i spildevand fra hospitaler. Værdier over Miljøstyrelsens grænseværdier er markeret med fed. Resultaterne er angivet i µg/l som minimum- og maksimumværdier.

Klik her for at se Tabel 5.3.2

Da data præsenteret i tabel 5.3.2 er mere end fem år gamle, kan den aktuelle sammensætning af spildevandet de pågældende steder være meget forskelligt fra det, der tidligere er målt. Men data giver en indikation af, at det vil være relevant at gennemføre nye målinger for specielt cadmium, kobber, bly kviksølv og phthalater på hospitalsafløb, hvor der er et detaljeret kendskab til de bagvedliggende aktiviteter (specialafdelinger, laboratorier, m.m.). Dette bør ske for at identificere relevante parametre i forhold til en eventuel regulering.

På Hvidovre Hospital har der siden 1994 været fokus på de forhøjede koncentrationer af kviksølv. For at reducere afledningen blev der bl.a. afholdt en kampagne for at udfase kviksølvholdigt udstyr mv. Den effektive indsamling af kviksølvholdige instrumenter, har ifølge Hvidovre Kommune medført en synlig reduktion af indholdet i spildevandet. Målinger fra 2002 viste således en kviksølvkoncentration på 1,2 µg/l, dvs. under Miljøstyrelsens vejledende grænseværdi.

Måling af DEHP på Amtssygehuset i Gentofte viste et indhold på op til 150 µg/l, hvilket er en faktor 20 højere end Miljøstyrelsens grænseværdi. På Roskilde Amts Sygehus er der ligeledes overskridelse fra alle brøndene. Den højeste koncentration blev målt ved parkeringsarealet, hvor den vejledende grænseværdi er overskredet med en faktor 5.

Det er ikke muligt at vurdere hospitalets samlede bidrag til det offentlige kloaksystem på baggrund af de få data, det har været muligt at finde. Undersøgelserne indikerer dog, at der er behov for at kortlægge belastningen og eventuelt kilderne for henholdsvis bly, cadmium og kviksølv på hospitalerne.

Måleresultaterne vist i tabel 5.3.2 stammer fra prøvetagninger udført på delstrømmene fra hospitalerne, hvilket illustrerer forskelle i spildevandssammensætningen mellem afsnit/centre. Samtidigt er de valgte målepunkter sandsynligvis et udtryk for, hvor det har været muligt at udtage prøver. Meget ofte må myndighederne (kommunerne) reducere kravene til prøvetagning i tilslutningstilladelserne. Dette betyder, at kontrol af tilslutningstilladelser er baseret på stikprøver og i sjældnere tilfælde på tidsproportional prøvetagning.

Et første skridt på vejen til at kunne følge udviklingen i spildevandskvalitet samt forbedre denne er, at der udtages repræsentative prøver, som kan benyttes til identifikation af de mest potente spildevandsstrømme i forhold til miljøskadelige effekter. Det er i denne sammenhæng vigtigt at etablere egnede prøvetagningssteder, hvor:

  1. det er muligt at udtage døgnprøver (som minimum tidsproportionale døgnprøver og helst flowproportionale)
  2. det er muligt at placere automatisk prøvetagningsudstyr
  3. prøverne, der udtages, er repræsentative i forhold til den strøm, der skal karakteriseres. (Helst skal der udtages prøver af strømmende vand, undgå steder, hvor suspenderet stof sedimenterer og med god afstand til pumper)
  4. der er kendskab til spildevandsflowet. Alternativt skal man kende vandforbruget, som er knyttet til spildevandsstrømmen

5.3 Fysisk placering af særligt forurenende afdelinger

Det kan være forbundet med store vanskeligheder at ændre opdelingen af spildevandsstrømme på hospitaler. Dette skyldes bl.a., at mange danske hospitaler har gamle, enstrengede og fælleskloakerede systemer. Ligeledes kan hospitalernes bygningsmæssige konstruktion betyde, at det ikke er muligt at adskille spildevandsstrømme.

Eksempler på afdelinger, som er særligt kritiske med hensyn til afledning af problematiske stoffer via urin, er:

  • Nuklearmedicinske afdelinger, hvorfra der afledes rester af radioaktive isotoper
  • Kræftcentre, hvor der anvendes store mængder af cytostatika
  • Infektionsmedicinske afdelinger, hvor kritiske infektioner behandles med specielle antibiotika

Ved at placere de mest miljøkritiske centre således, at spildevandet afledes til et udligningsbassin, vil det være muligt at indføre foranstaltninger i form af f.eks. pH-justering og anden spildevandsbehandling. Det er dog generelt erfaringen fra hospitaler, at afdelingernes fysiske placering ændres i takt med oprettelse/nedlukning af specialer, behov for sengepladser, udstyr mv. Det er derfor i tilknytning til opførelse af nye hospitaler samt i forbindelse med omplacering af hospitalsspecialer, at mulighederne for ændret håndtering og behandling af spildevandet skal undersøges. F.eks. er cytostatikaforbruget primært koncentreret på kun seks onkologiske centre i Danmark. Cytostatica er en af de stofgrupper, der i kapitel 3 blev udpeget som miljøkritiske, og hvor rester i spildevandet bør håndteres tæt på kilden. Det vil sige eventuelt rense/behandle spildevandet inden det bliver blandet sammen med andet spildevand.

Med hensyn til afløbssystemer på hospitaler kan de overordnet set inddeles i tre systemer:

  1. Afløbssystemer med mange tilslutningspunkter til det offentlige kloaksystem
  2. Hospitaler med mange etager (mere end fem), hvor spildevandet fra sengeafsnit afledes i et eller to punkter
  3. Hospitaler med sengeafsnit samlet i to eller flere bygninger, hvorfra spildevandet afledes

Ad. 1
Fra Amtssygehuset i Gentofte afledes spildevandet i 10 punkter til det offentlige kloaksystem. Hospitalet er ombygget et utal af gange og er et typisk eksempel på et hospital, hvor der er flyttet rundt på afdelinger efter behov. For ingen afdelinger sker der speciel håndtering/rensning af spildevandet. Som tidligere nævnt er tilgængelige prøvetagningssteder fra enkelte afdelinger vanskelige for hospitaler med denne struktur.

Ad. 2
På Herlev Amtssygehus findes sengeafdelingerne i et højhus, hvorfra det ikke er muligt at udtage prøver hverken af den samlede spildevandsstrøm eller fra de enkelte afdelinger. Kontrol af udledninger fra specielle funktioner som patologisk-anatomisk afdeling, klinisk biokemisk afdeling, centralkøkken, nuklear medicinsk, klinisk fysiologisk afdeling, steriliserings- og utensilie-afdelingen, serviceafdelingen og radiologisk afdeling sker de fleste steder ved udtagning af stikprøver.

Separering og behandling af spildevandsstrømme tæt på afdelinger, hvor spildevandet genereres, kræver ofte meget plads og kostbare renseforanstaltninger. På hospitaler i Danmark med afdelinger for behandling af kritiske infektioner findes faciliteter til varmebehandling eller desinfektion af urin og fæces.

Separering af spildevandsstrømme kan med fordel ske i hospitalets kælderplan – langt fra steder, hvor patienter opholder sig, og hvor kontaminerings- og spredningsrisikoen er mindre.

Ad. 3
På Hvidovre Hospital er der fire sengebygninger, hvorfra spildevandet ledes til det offentlige kloaksystem. I princippet vil det umiddelbart være muligt at behandle de fire strømme individuelt afhængig af, hvilke lægemiddelrester der er dominerende i spildevandsstrømmen.

5.4 Urinseparation

Foto: Toilet

Urinseparation vil ikke være en generel løsning, der varetager problemet med lægemiddelrester og patogene bakterier, virus, parasitter osv., eftersom disse udskilles både via urin og fæces.

I nyere litteratur debatteres, hvorvidt urinseparerende toiletter på hospitaler kan være en fremtidig mulighed for at reducere afledningen af lægemiddelrester til miljøet. I de tilfælde, hvor den væsentligste andel af et lægemiddelstof udskilles med urinen, vil det være relevant at overveje urinseparation. Dette gælder f.eks i forhold til cytostatica. Men der er også andre lægemidler, som omdannes til polære vandopløselige forbindelser, der kan udskilles med urinen via nyrerne. På den måde bliver urinseparationen og efterfølgende behandling af en højkoncentreret spildevandsfraktion en potentiel mulighed.

Kontraststoffer til brug ved røntgenundersøgelser indeholder iodforbindelser, som unedbrudte udskilles via patienternes urin inden for 24 timer. Kontraststoffer er polære, hydrofile samt sværtnedbrydelige og kan passere renseanlæggene og blive udledt til vandområder. Pineau & Heinzmann (2005) har opstillet tre koncepter for håndtering/opsamling af urin indeholdende kontraststoffer. De tre koncepter består i:

  1. Et centralt system omfattende urinseparerende toiletter på røntgenafdelinger
  2. Et decentralt indsamlingssystem inkluderende urinseparerende toiletter på hospitaler og røntgenklinikker
  3. Et decentralt indsamlingssystem omfattende transportable urinbeholdere til opsamling af den enkelte patients urin.

Ved vurdring af de tre systemer blev der inddraget faktorer som omkostninger ved etableringen og integration i eksisterende sanitære systemer samt integration i behandlingsplanen for patienterne. De indledende studier viste en preference for en separat indsamling af kontraststoffer på hospitaler ved hjælp af decentral urinindsamling med transportable urinopsamlingsbeholdere. I forhold til det beskrevne projekt vil der senere blive gennemført en test og demonstrationsfase for konceptet.

Håndteringmæssigt er det nemmere at behandle en spildevandsfraktion med et lavt indhold af suspenderet stof, idet slambehandlingen reduceres til et minimum. De processer, der anses for mest effektive i forhold til til reduktion af lægemiddelrester i urin, forventes at være:

  • Biologiske renseteknologier
  • Ozonering
  • Fysiske processer i form af nanofiltrering og omvendt osmose

Koncentrationen af ammonium (37 mM) og urinstof (189 mM) er høj i urin, og pH er højt, mens ca. 85% af det organiske stof er biologisk nedbrydeligt. Viden om bionedbrydeligheden af den resterende del af det organiske stof er stærkt begrænset (Larsen et al., 2004). Fordelen ved biologisk behandling af frasepareret urin ligger i, at det forventes muligt at opnå meget høje omsætningshastigheder i et biologisk anlæg og en lav slamproduktion. Substrathæmning kan imidlertid ikke udelukkes. Opstrøms et biologisk anlæg på et hospital vil der være behov for udligning for at forhindre spidsbelastning af den biologiske anlægsdel.

En eventuel ozonering af frasepareret urin skal gennemføres efter den biologiske behandling, hvor indholdet af opløste organiske forbindelser vil være reduceret, og derfor kan ozoneringen gennemføres meget energiøkonomisk.

Da urinmængder i normale spildevandssystemer udgør ca. 1% af den samlede spildevandsmængde i kommunale spildevandssystemer, vil den fraseparerede mængde urin være stærkt begrænset, og derfor vil behandling i form af nanofiltrering kunne etableres energiøkonomisk. Energiforbruget til nanofiltrering svarer til energiforbruget til omvendt osmose (0,5-5 kWh/m³ (Larsen et al., 2004).

5.5 Rationel anvendelse af lægemidler og substition af lægemidler med miljøeffekter

Ordination af mindre miljøbelastende lægemidler ligger uden for de traditionelle rammer for miljøregulering. Men udviklingstendenserne inden for ordination af antibiotika og miljøtestede lægemidler er medtaget her som eksempler på, at et samarbejde mellem sundhedsmyndigheder og miljømyndigheder er nødvendigt og fordelagtigt, når målet er en reduktion i miljøbelastningen fra lægemiddelrester.

Danske hospitaler beskæftiger to tredjedele af alle læger i Danmark, og disse læger har dermed stor indflydelse på, hvilke typer af lægemidler der ordineres. Forbrugsmønsteret for lægemidler varierer en del og afspejler ofte traditionelle ordinationsmønstre hos det enkelte hospital eller hos den enkelte læge. For antibiotika findes der i dag på de fleste hospitaler en velbeskrevet og accepteret antibiotikapolitik. Politikken udstikker retningslinjer for præparatvalg alt efter patientens tilstand, og hvilke mikroorganismer der er årsag til sygdommen. Politikken kaldes ”Rationel Antibiotikapolitik”. For såvel antibiotika som andre lægemidler er ordineringen baseret på økonomi, og forbrugsmønsteret følger prisændringer på markedet.

Muligheden for at indføre en tilsvarende ”Miljørationel Lægemiddelpolitik”, som er baseret på mindre miljøskadelige lægemidler, kan være vejen frem for at sikre ordination af de mindst miljøskadelige lægemidler.

Erfaringer fra den svenske model (se nedenfor) sammenholdt med en politik for forbruget kunne være et udgangspunkt for at prioritere lægemidler, som bør tilskrives særlig opmærksomhed i forhold til miljøet.

Mange af de miljøklassificerede lægemidler fra den svenske rapport (Läkemedelsverket, 2004) anvendes også i Danmark, men der er forskel i forbrugsmønsteret. Der vil derfor være behov for at tilpasse og supplere listen i forhold til danske forhold.

Substitution med et mindre miljøskadeligt lægemiddel vil kun være aktuel i de tilfælde, hvor der er kendskab til alternative lægemidler med samme klinisk dokumenterede effekt, og som naturligvis hverken forringer eller forlænger behandlingsforløbet.

Formålet med en miljøklassificering af lægemidler er at oplyse om lægemidlers miljøskadelige potentiale i et forsøg på at muliggøre substitution af de mest miljøskadelige lægemidler. Muligheder for substitution begrænses af, at sygdomsbekæmpelse generelt går forud for miljøbeskyttelse.

I Sverige har der således været gjort et forsøg på at synliggøre den potentielle miljørisiko, der er ved brugen af miljøskadelige lægemidler. Der benyttes en model, hvor lægemidler miljøklassificeres på baggrund af deres miljøskadelige potentiale vurderet ud fra aktivstoffernes Persistents, Bioakkumulerbarhed og Toksicitet (PBT-egenskaber).

Det største problem ved klassificeringen er generel mangel på data om lægemidlernes miljøegenskaber. I Sverige blev der i 2004 indledt et samarbejde med 42 lægemiddelproducenter, som leverede data om stoffernes miljøskadelige egenskaber. I 2004 blev 159 aktivstoffer klassificeret. De 99% blev fundet persistente, 62% bioakkumulerbare og 34% toksiske eller meget toksiske over for akvatiske organismer (Läkemedelsverket, 2004).

Alt efter graden af disse egenskaber klassificeres stoffet ud fra et pointsystem fra 1-9, hvor 9 er mest miljøskadeligt. Et minus ved systemet er, at det ikke er muligt at se, hvilke af de tre egenskaber der er dominerende f.eks. ved 3 point. For eksempel kan persistente genotoksiske stoffer med lav akut giftighed og lav logKow få en lav ”score”, hvilket kan være misvisende i forhold til de langsigtede effekter. Et klassificeringssystem bør derfor i højere grad bygge på oplysninger om kroniske effekter frem for akutte effekter. Klassificeringen er tilgængelig på: http://www.janusinfo.se/imcms/servlet/GetDoc?meta_id=2444.

Siden oktober 2005 har der været stillet krav i lægemiddelloven om at miljøvurdere alle nye lægemidler. På europæisk plan blev der i 2006 udgivet en vejledning for miljøvurdering af lægemidler til humant brug (se tillige afsnit 2.2.3). Vejledningen er udarbejdet af det Europæiske Agentur for vurdering af lægemidler (EMEA). Ifølge vejledningen skal alle nye lægemidler miljørisikovurderes, hvis de forventes at blive anvendt i mængder, der kan medføre en koncentration i miljøet større end 0,1 µg/L. Foruden nye lægemidler og relevante hjælpestoffer skal særligt potente stoffer vurderes uanset den forventede miljøkoncentration. Eventuelle synergieffekter i forbindelse med kombinationspræparater skal ligeledes oplyses (EU, 2006).

Såfremt et lægemiddel vurderes som miljøskadeligt, skal pakningen indeholde information om korrekt brug og bortskaffelse. Følgende tekst skal oplyses og vedlægges lægemiddelpakningen:

“Medicines should not be disposed of via wastewater or household waste. Ask your pharmacist how to dispose of medicines no longer required. These measures will help to protect the environment.”

Med mindre der er tale om radioaktive lægemidler, stilles der ikke krav om mærkning af lægemidlet i forhold til miljøeffekter. (EU, 2006).

Oplysninger om lægemidlers miljøskadelige effekter kan benyttes af lægerne til at udskrive lægemidler med de mindste miljøeffekter under forudsætning af, at to præparater i øvrigt har den samme positive effekt i forhold til sygdomsbehandlingen.

Substitution kan ikke indgå i en egentlig spildevandsregulering af hospitalernes spildevand, men på sigt kan substitution medvirke til at reducere belastningen med miljøskadelige stoffer.

Den tvungne miljøvurdering af nye lægemidler betyder, at datagrundlaget for klassificering af de mest miljøfarlige lægemidler forbedres og dermed øges mulighederne for en målrettet og effektiv anvendelse af renseteknologi.

5.6 Bortskaffelse af ubrugte lægemidler

Laboratorieaffald, kviksølvrester, lægemiddelrester og fotografiske kemikalier (meget begrænset mængde, da digitalbilledbehandling er udbredt), som er produceret i sundhedssektoren, er kategoriseret som ”Andet farligt affald”. Håndtering af denne type affald er omfattet af affaldsbekendtgørelsen (Bekendtgørelse nr. 1634 af 13.december 2000), hvilket skal sikre, at affaldet ikke ender i spildevandet.

Der stilles i dag krav om, at nuklearmedicinske afdelinger, som tilbyder behandling med radioaktive isotoper, har et særskilt og afmærket isotopafløb. En tilsvarende mærkning af afløb fra infektionsmedicinske- og onkologiske afdelinger kan være hensigtsmæssig af hensyn til arbejdsmiljø og sikkerhed, da det vil opfordre til at udvise forsigtighed og eventuel brug af egnede værnemidler ved drifts- og kloakarbejde på spildevandssystemet.

Nedenfor er vist et forslag til mærkning af afløb.

Figur: Forslag til mærkning af afløb

5.7 Delkonklusion vedrørende anvendelse af bedst tilgængelig teknologi på hospitaler

Litteraturstudier har vist, at i forhold til spildevandshåndtering er BAT i meget begrænset omfang beskrevet i den internationale litteratur. Området er under udvikling, idet det er erkendt, at begrænsning i belastning med nogle de mest miljømæssigt potente lægemiddelrester herunder cytostatica og kontraststoffer bedst kan begrænses ved kilden f.eks. ved urinseparation og rensning på stedet.

I det følgende er beskrevet, hvor de væsentligste indsatser i forhold til BAT på hospitaler bør ske.

Kortlægning

Kortlægning og placering af behandlings- og sengeafsnit samt placering af disse i forhold til kloaksystemet er udgangspunkt for identifikation af, hvor de største mængder af de mest miljømæssigt potente stoffer anvendes, og hvor det fysisk er muligt at placere rensefaciliteter.

Måleprogrammer

Mulighederne for anvendelse af resultater fra tilslutningstilladelsernes kontrolmåleprogrammer til at bedømme, hvilke renseteknologier der kan være behov for, er stærkt begrænsede. Dette skyldes, at kontrolparametrene væsentligst omfatter parametre som COD, BOD, Total-N, Total-P, SS og tungmetaller. Der er derfor behov for at gennemføre måleprogrammer for specifikke lægemiddelrester i spildevandet fra hospitalerne. Et vigtigt element i den forbindelse er udtagning af repræsentative døgnprøver fra velindrettede prøvetagningssteder med automatiske prøvetagere.

Afløbssystemer

Der eksisterer overordnet set tre afløbssystemer på hospitalerne:

  1. Gamle hospitaler er udbygget ved knopskydning, og disse har derfor mange tilkoblingpunkter til det offentlige kloaksystem
  2. Hospitaler i højhuse/etagebyggeri har typisk afløbssystemer, hvor alt spildevandet fra sengeafdelinger og behandlingsafsnit samles i et eller to afløb
  3. Hospitaler med flere paralleltliggende sengebygninger har afløb knyttet til de enkelte bygninger

Den sidste type hospitaler giver mulighed for at placere behandlings- og sengesfsnit med det samme behov for rensning i den samme bygning.

Urinseparation

Vandopløselige lægemiddelstoffer som f.eks. cytostatica og kontraststoffer udskilles via urinen. Det vil for disse lægemidler være lettere at rense urinfrationen, idet koncentrationen af lægemiddelstoffer vil være høj og indholdet af suspenderet stof lavt. Blandt relevante teknologier kan nævnes ozonbehandling og nanofiltrering. Koncepter for urinseparation og indsamling af urin er under udvikling.

Substitution

Substitution af lægemidler ligger uden for miljøreguleringen, men der er flere initiativer i gang, som kan give mere viden om lægemidlernes miljøeffekter, og dette vil give bedre muligheder for idenfikation af de mest miljøbelastende lægemiddelstoffer.

Ved godkendelse af nye lægemidler kræves oplysninger om lægemiddelstoffernes miljømæssige egenskaber (EU, 2006). I Sverige arbejdes der med katagorisering af lægemidler efter miljøegenskaber. Disse initiativer vil kunne medvirke til, at læger ved ordination kan vælge mindre miljøskadelige lægemidler, hvis behandlingseffekten for to forskellige stoffer i øvrigt er den samme.

 



Version 1.0 September 2007, © Miljøstyrelsen.