[Forside] [Indhold] [Forrige] [Næste]

2. Amalgam

2.1 Afbinding og egenskaber
2.2 Hyppige fejl ved amalgamfyldninger
2.3 Funktionstid
2.4 Biokompatibilitet

Sølvamalgams anvendelse til tandfyldning er beskrevet i Kina i år 650. I Europa og Nordamerika blev materialet imidlertid først udviklet fra midten af sidste århundrede. Omkring århundredeskiftet blev sammensætningen af de såkaldt konventionelle amalgamer fastsat, og denne sammensætning holdt sig næsten uændret indtil de kobberrige amalgamer vandt indpas i 1970’erne. I Danmark anvendes nu næsten udelukkende kobberrige amalgamer. Det følgende er hovedsageligt baseret på lærebogsoplysninger, Asmussen og Munksgaard, 1992.

Tabel 2.1
Sammensætning af alloy til fremstilling af amalgam

Amalgamer med et højt kobberindhold har større styrke og korrosionsstabilitet end amalgamer med relativt lavt kobberindhold. Zink tilsættes dels for at beskytte mod oxidation af kobber under fremstillingsprocessen og dels som beskyttelseselektrode. Nogle alloy’s behandles med kviksølvsalt (foramalgamering) for at sikre en bedre befugtning med kviksølv under den senere egentlige amalgamering.

De kobberrige alloys findes enten på dispers form eller er enfaset. Disperst alloy består af en blanding af konventionelt alloy og sølv-kobber eutektikum (fx Dispersalloy®). Énfaset alloy er normalt fræsepulver af en legering af sølv, tin og kobber (fx ANA-2000®)

2.1 Afbinding og egenskaber

Når kviksølvet reagerer med alloy (tabel 2.1) dannes med konventionelt alloy primært to faser: ₁-fase (Ag₃Hg₄) og ₂-fase (Sn_7-8Hg). Desuden findes der en del uomdannet alloy hovedsageligt som -fase (Ag₃Sn). Ved kviksølvets reaktion med de kobberrige alloys dannes ligeledes ₁-fase , men ikke ₂-fase. I stedet er der tilstrækkeligt kobber til dannelse af ’-fase (Cu₆Sn₅). Amalgamen indeholder efter kondenseringen 40-50% kviksølv, 20-35% sølv, 12-15% tin, 2-15% kobber og evt. mindre mængder zink.

Efter 2 timers afbinding er en amalgams styrke kun ca. 1/10 af styrken efter 1 døgn, hvorefter bøjestyrken (ca. 160 MPa) og stivheden (elasticitetsmodulet, ca. 14 GPa) ikke ændres væsentligt. Styrkeegenskaberne er meget afhængige af amalgamens porøsitet. De kobberrige amalgamer har lidt større styrkeegenskaber end de kobberfattige og har desuden mindre korrosions-tilbøjelighed og mindre tendens til krybning. Under amalgamens afbinding sker der normalt en lille ekspansion (0,1%). Ekspansionen øger adapteringen af fyldningen til kavitetsvæggene.

Generelt er legeringerne i amalgamer forholdsvis korrosionsstabile. Korrosionen foregår på steder med begrænset adgang for luftens oxygen, dvs. under plaque gingivalt (mod tandkød) og approksimalt (mod nabotand), samt i spalter. Korrosionen giver ruhed samt afgivelse af beskedne mængder ioner af sølv, tin, kobber, kviksølv og evt. zink.

I begge typer amalgamer sker der en omdannelse af ₁-fase til en kviksølvfattigere ß₁-fase. Denne omdannelse pågår i flere år efter fyldningen er lagt, og giver anledning til frigivelse af små mængder kviksølvdampe samt ekspansion. Denne faseomdannelsesekspansion kan være medvirkende årsag til forekomst af frakturer af tandsubstans omkring visse fyldninger.

Da amalgam ikke binder sig til de hårde tandvæv, sikres retentionen ved underskæringer. Sammenholdt med de dårlige æstetiske egenskaber betyder det, at indikationsområdet er kl. 1 (kindtænders tyggeflade), kl. 1-2 (tyggeflade og flade mod nabotand) samt dobbeltkombinerede fyldninger (kl. 2-1-2), se figur 2.1.

Figur 2.1
Illustration af en kl. 1-2 (til venstre) og en kl.1 amalgamfyldning (til højre).I begge tilfælde er fyldningen placeret i en molar i kontakt med en præmolar.

2.2 Hyppige fejl ved amalgamfyldninger

Fraktur af fyldning er hyppigt forekommende, men den hyppigst forekommende fejl angives at være sekundær karies. Denne diagnose anvendes dog ofte til at karakterisere alle former for fordybninger og brud i tilgrænsende tandsubstans, og er dermed ikke veldefineret.

Foruden ovennævnte iagttages hyppigt infraktioner i tilgrænsende tandsubstans, der kan udvikle sig til fraktur af tand.

2.3 Funktionstid

Der angives i litteraturen vidt forskellige middelfunktionstider for amalgamfyldninger (6-20 år). Dette store interval kan måske forklares ved at resultater fra sådanne undersøgelser afhænger af metodevalget samt af tandlægens kriterier for udskiftning. I en nyere undersøgelse understreges imidlertid at fyldninger af de kobberrige amalgamer har en relativ lang gennemsnitlig fundktionsperiode. Således måltes en overlevelsesrate på 88% i løbet af 8 år (Plasmann et al., 1998) og mellem 70 og 80% efter 13 år (Letzel et al., 1997), se også tabel 3.3.

2.4 Biokompatibilitet

Der frigives til stadighed mindre mængder kviksølv fra amalgam. Dette skyldes at der for amalgam eksisterer et ligevægtskviksølvdamptryk, at kviksølv dannes ved faseomdannelsen (se ovenfor) samt at de kviksølvholdige faser korroderer.

Som et resultat af disse omdannelser vil der fra overfladen ske en fordampning af kviksølv. En forøgelse af kviksølvfrigørelsen ses under og efter tygning. Dette kan forklares ved at tygning giver opvarmning og øget fordampning, og at tygningen fjerner et beskyttelseslag der hæmmer oxidation. Kviksølvdampene indåndes og optages i blodet via lungerne. Enten oxideres det i blodet og udskilles i urinen som kviksølvsalt, eller det passerer cellemembraner (herunder blod/hjerne-barriere og placenta) og lejres i celleorganeller, sandsynligvis bundet til svovl eller selen i cystein- eller selenocystein i proteiner. Mængden af kviksølv fra amalgamfyldninger, der tilføres organismen, er af samme størrelse som den mængde kviksølv man får ved indtag af normal føde. Spises meget fisk, tilføres organismen imidlertid noget større mængder i form af methylkviksølv.

De biologiske risici ved disse forhold er beskrevet og vurderet i et omfattende antal artikler, rapporter og monografier, fx Eley, 1993; Hørsted-Bindslev et al., 1991; Rapport från Socialstyrelsens expertgrupp, 1994; Munksgaard, 1989.

Ingen sammenhæng mellem amalgam og helbred.
Sammenfattende fra disse undersøgelser kan det konkluderes: Bortset fra sjældent forekommende tilfælde af allergi har der ikke kunnet påvises en årsagssammenhæng mellem tilstedeværelsen af amalgamfyldninger hos en patient og patientens almene helbredstilstand. Forholdet illustreres ligeledes af at til trods for at de gennemsnitlige kviksølvkoncentrationer i blod og urin hos tandplejepersonalet er dobbelt så store som de gennemsnitlige koncentrationer hos personer med amalgamfyldninger, kan der ikke påvises en arbejdsskadelig effekt af den grund blandt tandplejepersonalet.

Enkelte patienter kan udvikle allergi over for kviksølv. Af sådanne er der rapporteret ca. 100 tilfælde siden 1906. Allergitypen angives normalt at være forsinket overfølsomhed og er ofte karakteriseret ved at indtræffe 8-24 timer efter fyldning eller udboring og til at vare op til 14 dage. Efter dette tidsrum afgiver en fyldning ikke længere tilstrækkeligt kviksølv til at en immunologisk reaktion kan opretholdes (Hensten-Pettersen, 1984).

Sygdomsbilledet varierer fra lokale orale symptomer med ødemer og ulcerationer til ekzematøse, vesikulære og/eller urtikarielle forandringer af huden uden orale symptomer. Der er således rapporteret om en tilstand hos en ung kvinde, der ca. 10 timer efter indsætning af amalgamfyldninger fik opsvulmede læber og kinder, senere af regionen omkring øjnene. Symptomerne spredtes dernæst til nakke, ryg, haser, arme og hænder. I de tidligere stadier sås rødme, senere områder med kløe og til sidst væskende blister. Tilstanden varede 14 dage, hvorunder patienten var sløj og sengeliggende. Der var positiv reaktion ved ekzem-lappeprøvning overfor mercurichlorid og amalgampulver (Thompson og Russel, 1970). Der er ligeledes beskrevet tilfælde af amalgamtattoo i tilgrænsende slimhinde efter amalgamfyldning eller fyldning retrogradt (se afsnit 5). Desuden synes der at være en allergologisk sammenhæng mellem hvidlige aftryk på slimhinden som i nogle tilfælde kan ses ud for amalgamfyldninger. Disse reaktioner medfører ikke gener ud over det kosmetiske (Bolewska et al., 1990).

Amalgam bidrager til miljøbelastningen.
Miljøovervejelser og bestemmelser i relation til anvendelse af amalgam er fremkommet (Miljøstyrelsen, 1994). Det skyldes en konstatering af en stigende forekomst af kviksølv og forbindelser heraf i fisk, i jordskorpe samt i søsediment. I Sydsverige er koncentrationen af kviksølv i øverste jordskorpe således steget ca. 6 gange i løbet af de seneste 100 år. Fisk fanget i vore farvande kan indeholde methylkviksølv i en koncentration i nærheden af 1 mg/kg, hvilket er betænkeligt i lys af grænseværdien på netop 1 mg/kg fastsat af WHO. WHO anfører at der er en helbredsrisiko ved indtag af fisk med et kviksølvindhold over denne grænseværdi. I Vesteuropa tilføres miljøet hvert år ca. 2000 ton kviksølv, og der er på nationalt såvel på internationalt plan tiltag og overvejelser i gang, med henblik på at erstatte brugen af kviksølv generelt.

[Forside] [Indhold] [Forrige] [Næste] [Top]