2. Sammendrag, Miljøstyrelsen

Litteraturudredning vedrørende human medicin i miljøet

2. Sammendrag

Industrielle kemikalier, pesticider og metaller er blandt den typiske række af kilder til belastning af miljøet med potentielt farlige stoffer, mens lægemidler sjældent nævnes. Dette projekt omfatter en overordnet litteraturudredning af potentialet for uønskede effekter og akkumulering i det ydre miljø fra normal terapeutisk anvendelse af lægemidler til human brug.

Der var i 1997 i alt 4103 lægemidler på det danske marked, som indeholder 999 forskellige aktivstoffer, men der er ikke data til rådighed for en grundig miljøvurdering på ret mange lægemidler på det danske marked (sandsynligvis under 10). Der er derfor i første omgang taget udgangspunkt i forbrugsdata fra Lægemiddelstyrelsen og en generel viden om stoffernes virkemåde for lægemiddelgrupper og for enkelt lægemidler.

For at evaluere den relative betydning af grupper af lægemidler (ATC grupper) anvendes forbrugsmønstre, overslag for omsætningsfaktorer på gruppeniveau og særlige forhold for ATC gruppen.

Lægemiddelstyrelsens statistik over de 25 mest anvendte lægemidler (L25) bruges til vurdering af de enkelt stoffer på basis af deres forbrug.

På basis af en screeningstilgang kan lægemidler med højt forbrug og/eller lille nødvendig dosis for human effekt antages at være potentielt problematiske med hensyn til miljøeffekter, se Tabel 2.1.

Tabel 2.1
Oversigt over miljøvurdering for ATC grupper og identifikation af enkeltstoffer, der kan være problematiske. Parentes angiver L25 stof i gruppe, som ikke kan vurderes.

ATC gruppe	Betegnelse	Miljøvurdering	Enkeltstoffer der kan være problematiske
A	Fordøjelse og stofskifte	Ingen forventede miljøeffekter	-
B	Blod og bloddannende organer	Ingen forventede miljøeffekter	-
C	Hjerte og kredsløb	Mulig miljøeffekt	Furosemid Bendroflumethiazid
D	Hud	Kan ikke vurderes	(Ketoconazol)
G	Kønshormoner m.m.	Mulig miljøeffekt	Østrogener
H	Hormoner til systemisk brug	Kan ikke vurderes	(Kortikosteroider)
J	Infektionssygdomme	Mulig miljøeffekt	Diverse antibiotika
L	Cancer m.m.	Mulig miljøeffekt	-
M	Muskler, led og knogler	Mulig miljøeffekt	Ibuprofen
N	Centralnervesystemet	Mulig miljøeffekt	Paracetamol Flere midler kan ikke vurderes
P	Parasitmidler	Ingen forventede miljøeffekter	-
R	Åndedrætsorganer	Kan ikke vurderes	-
S	Sanseorganer	Ingen forventede miljøeffekter	-
V	Diverse	Ingen forventede miljøeffekter	-

De overordnede konklusioner, der er draget om lægemiddelgrupper og enkelt lægemidler, sker på grundlag af begrænsede datamængder og det har derfor været nødvendigt at gøre en række antagelser om stoffernes styrke, omdannelse og skæbne for at kunne gennemføre en vurdering. Til brug for den overordnede vurdering er der taget udgangspunkt i

listen over de 25 mest anvendte lægemidler,

at midlets aktive stof også er det miljømæssigt aktive stof, og

at "worst case" for vandmiljøet er situationen, hvor ingen nedbrydning, sorption eller fortynding finder sted

Den samlede vurdering er baseret på normal terapeutisk anvendelse og gennemsnitstal for anvendelsen, og kan ikke alene fastlægge miljøfaren forbundet med anvendelsen af lægemidler eller grupper af lægemidler. Den må fortolkes som en udpegning af områder uden formodede problemer og af mulige kandidater til potentielle miljøeffekter, som eventuelt kunne undersøges nærmere.

Der er søgt efter toksicitetsdata på lægemidlerne på L25, hvor der dog kun er fundet informationer på et fåtal. Der er fra den tilgængelige litteratur indsamlet data på koncentrationer af lægemidler og -metabolitter i miljøet (24 enkeltstoffer), ligesom de tilgængelige data på økotoksikologiske test er samlet (17 enkeltstoffer). Nedbrydningsdata og værdier for oktanol-vand koefficienter er givet for 48 stoffer. Disse data har indgået i vurderingen af potentialet for miljøeffekter.

For 20 lægemidler på L25 er der beregnet en gennemsnitlig koncentration i spildevand under følgende antagelser af "worst case" for lægemidlet:

omdannes ikke i mennesket

nedbrydes ikke i rensningsanlæg

det er den aktive form som udledes

der medregnes ikke fortynding ved udledning

lægemidlet findes kun i vandfasen

Risikokvotienten, som er forholdet mellem disse beregnede koncentrationer eller målte litteraturværdier og den koncentration som ikke giver effekt for stoffet (predicted no-effect concentration, PNEC), er vist i Tabel 2.2.

Tabel 2.2
Oversigt over miljøvurdering for enkeltstoffer, der evt. kunne undersøges nærmere.

Lægemiddel	Risikokvotient
Lægemiddel	Beregnet gennemsnitlig koncentration i spildevand/PNEC	Målte koncentrationer af lægemidlet/PNEC
Acetylsalicylsyre	0,15	0,025
Østrogener (standard test)	0,017	0,0049
(ikke standard test)	3,581	1,000
Ibuprofen (standard test)	5,0	0,36
(ikke standard test)	9	0,67
Paracetamol (standard test)	2,8	Ingen målinger
(ikke standard test)	41,2	Ingen målinger

To kandidater til potentielle miljøproblemer fra hjerte- og kredsløbsbehandling (furosemid og bendroflumethiazid) anvendes i store mængder, men der var ikke tilstrækkelige data til en evaluering. Der gøres opmærksom på, at ingen af de målte koncentrationer stammer fra Danmark, og at regionale forskelle i forbrug kan påvirke udledningsmønsteret.

Der er ikke indenfor projektets rammer identificeret data for sorption eller toksicitet af lægemidler i jord som kan anvendes til en vurdering af muligheden for effekter i jordmiljøet. Flere af lægemidlerne på L25 kan sandsynligvis bindes til slam, ligesom nedbrydeligheden ofte ikke er kendt eller er ringe.

Forbruget af lægemidler på sygehuse indgår ikke i den anvendte statistik. De mulige udledninger fra sygehuse kan repræsentere en betydelig afvigelse fra den gennemsnitlige forekomst af lægemidler i spildevand. Udledninger fra sygehuse og andre behandlingsinstitioner vil virke som punktudledninger formodentlig med højere koncentrationer af lægemidler og -metabolitter og kan medføre afvigende udledningsmønstre i forhold til diffus tilledning fra lægemiddelanvendelse i de øvrige befolkning.

Generelt er de koncentrationer, der findes i miljøet og øvrige kilder til eksponering, betragteligt under de terapeutiske doser, som administreres til mennesker. Det udelukker dog ikke, at der kan være eksponeringsforhold af betydning for sundheden, eksempelvis fra langtidsvirkninger og kombinationseffekter eller hos særligt følsomme grupper.