Boligens fulde adresse, samt evt. telefonnummer:

Tegn en planskitse af placeringen af materiale- og hulmursprøver, med angivelse af møbler, døre, vinduer, radiatorer, evt. ventilation mm:

Boligtype:

Lejlighed
Rækkehus
Parcelhus
Andet _________________________________________

Hvornår er bygningen opført ? ____________
Har der været foretaget renoveringer af boligen indenfor de sidste 2 år ?

Ja                              Nej

Hvis "Ja" , hvornår ? :
Type og omfang af renoveringen¹⁾ :

Boligens beliggenhed

Boligens størrelse

Samlede antal kvadratmeter beboelse ²⁾ :     m²

Samlede antal rum ²⁾ i boligen:   rum

Typisk rumhøjde:   m

Antal beboere i boligen

Beskæftigelse

Har nogle af beboerne beskæftiget på arbejdspladser, hvor kemikaliet tetrachlorethylen (perchlor) produceres eller anvendes, eller hvor man kan komme i kontakt med kemikaliet?

Ja                              Nej

Hvis "Ja" :

Hvornår var de sidst beskæftiget og hvor lang tid.

Hvor mange beboere drejer det sig om ?________ personer

Hvilken branche(r) er der tale om ?

Hvorledes anvendes tetrachlorethylen på arbejdspladsen ? :

Varetager beboeren opgaver, der omfatter håndtering af tetrachlorethylen, f.eks. omhældning eller lignende ?

Ja                              Nej

 

Hvor tit åbnes vinduer og/eller døre i boligen med det formål at udlufte boligen?

Findes og bruges der udeluftventiler (Hvis ja ! Antal ?) ?

Findes der rørgennemføringer i gulv (Hvis ja ! Antal ?) ?

Er der i boligen mekanisk ventilation udover almindelig brug af emhætte, ventilator i badeværelset og ventilationsåbninger i bygningsdele (f.eks. friskluftventiler i vinduer, ventilationsrist i væg)?

Ja                              Nej

Hvis "Ja"

- hvilken type og hvor? :

I de fleste boliger opbevares et udvalg af kemikalier og rengøringsartikler, herunder pletrensemidler mm. Disse kan indeholde opløsningsmidlet tetrachlorethylen. I ældre kemikalier/rensemidler er indholdsstoffer ikke altid deklareret.

Vi kontrollerer sammen husstandens beholdning af kemikalier/rensemidler og udfylde nedenstående skema mht. produktets handelsnavn, hvorvidt det er deklareret at indeholde tetrachlorethylen (PCE, også benævnt perchlor, tetrachlorethen, perchlor-ethylen eller ethylen-tetrachlor), hvor i boligen rensemidlet opbevares, hvad det anvendes til og hvor hyppigt.

Kemikalier / rensemidler i boligen

Produktets

Handelsnavn:

Opbevaringssted:

TCE deklareret:

Anvendelse:

Ved kemisk rensning af tekstiler anvendes typisk tetrachlorethylen som rensevæske. Det er derfor vigtigt at få oplysninger omkring beboernes vaner mht. rensning af såvel beklædningstekstiler som boligtekstiler.

Hvor mange stykker tekstil lader husstanden kemisk rense på ét år ?

"Gemmes"/anvendes emballagerne (plastikposerne), som det rensede tøj leveres i fra renseriet ?

Hvor / til hvad?

Har boligen modtaget kemisk renset tekstil:

I ugen op til udtagning af materiale-/luftprøver
1-2 uger før udtagning af materiale-/luftprøver
2-4 uger før udtagning af materiale-/luftprøver
1-6 måneder før udtagning af materiale-/luftprøver

Ja                               Nej

Hvis "Ja", hvilke(t) og hvor mange tekstil(er) er der tale om, og hvor opbevares de ?

Har der i ugen op til prøveudtagningerne været længerevarende besøg (mere end 3 timer, eller f.eks. overnattende gæster) af personer som adspurgt bekræfter at bære renset tekstil ³⁾ ( f.eks. habitter, jakker, kjoler), og i givet fald hvor mange ? :

I ugen op til prøveudtagningen d. 29/9, antal personer :

I ugen op til prøveudtagningen d. 12/10, antal personer : ______________

I ugen op til prøveudtagningen d. 16/109, antal personer : ______________