Har fluorid i drikkevand en betydning for caries hos børn ?
1 Indledning
1.1 Formål
I nærværende projekt er det overordnede formål at beskrive mulighederne ved samkøring af registerdata inden for området miljø og sundhed i relation til en relevant problemstilling: ’Kan der også i dag påvises en association mellem fluoridindhold i drikkevand og udviklingen af caries hos børn’.
Det ene formål er at undersøge om mængden af fluorid i drikkevand har en betydning for cariesforekomsten hos 5- og 15-årige børn i Danmark.
Begrundelsen for at vælge denne problemstilling er, at caries stadig er udbredt i befolkningen. Anvendelsen af fluortandpasta har ikke fjernet de forskelle, der findes mellem forskellige områder i landet, og det er derfor relevant at undersøge betydningen af drikkevandets fluoridindhold.
Det andet formål med projektet er at vurdere og beskrive de tekniske og administrative problemstillinger ved registersammenkoblinger og at give anbefalinger om foranstaltninger, der fremover vil kunne lette muligheden for samkøring af de anvendte registre. Derudover skal projektet vurdere mulighederne for samkøring af registerdata vedrørende miljø og sundhed og med anvendelse af GIS (Geografiske Informations Systemer).
Der er desuden følgende delmål med projektet:
- Kvalitetskontrol af de anvendte drikkevandsdata
- Erfaringsindsamling vedrørende muligheden for at fastlægge drikkevandsforsyningsområder på grundlag af eksisterende data hos vandværksadministrationen
- Undersøgelse af variationen i fluoridindhold i drikkevand for at kunne vurdere vigtigheden af detaljerede forsyningskort
Projektet bygger på eksisterende datakilder og vil tillige kunne tilføre en generel viden om modellering af drikkevandsforsyning, ligesom projektet vil benytte datakilder, der ikke hidtil har været benyttet til GIS-projekter (data fra SCOR og SKAT). Resultaterne fra projektet vil efterfølgende kunne anvendes generelt til andre projekter om sammenhængen mellem drikkevand og aspekter af sundhed.
1.2 Baggrund
1.2.1 Udvikling i cariesforekomst i Danmark fordelt på amter
Siden Lov om børnetandpleje trådte i kraft i 1972 har Sundhedsstyrelsen på basis af en systematisk indberetning af kliniske registreringer til Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register (SCOR) (Sundhedsstyrelsen, 1999) kunnet følge udviklingen i tandsygdomsforekomsten og tandsundheden hos børn og unge. Registreringssystemet omfatter børn under det kommunale tandplejetilbud.
Det har herigennem kunnet dokumenteres, at der er sket markante forbedringer af tandsundheden gennem årene (Poulsen & Pedersen, 2002). Der har imidlertid altid været betydelige regionale forskelle på tandsundheden. Figur 1 viser således det gennemsnitlige antal cariesangrebne tandflader (DMFS) hos 15-årige på amtsniveau (Sundhedsstyrelsen, 2003). I nogle amter er cariesforekomsten dobbelt så stor som i andre.
Figur 1 Scatterplot visende ændringer i cariesforekomst hos 15-årige danske børn fra 1988 til 2002. Hvert punkt repræsenterer et amt
Viborg, Ringkøbing og Nordjyllands Amter er blandt nogle af de amter, der har den højeste cariesforekomst, men også i disse amter er gennemsnitligt cariesindeks faldet betydeligt. Begrundelsen for lavere tandsundhed har været angivet som dårlige tandplejetilbud, dårlig socialstatus og manglende tradition og forståelse for vigtigheden af at passe på tænderne. I Danmark er der betydelige regionale variationer i fluoridindholdet i drikkevand. Således er indholdet generelt lavt i Viborg, Ringkøbing og Nordjyllands Amt og højt på Bornholm og i en del af Storstrøms Amt.
Associationen mellem drikkevandets fluoridindhold og caries i Danmark blev første gang undersøgt i begyndelsen af 1960’erne (Møller, 1965). I mellemtiden er fluoridholdig tandpasta blevet indført, og langt den største del af tandpastaforbruget i Danmark er i dag fluoridholdigt. En senere analyse antyder, at en del af den udtalte inter-kommunale variation i caries kan forklares ved variationen i drikkevandets fluoridindhold (Ekstrand et al., 2003). Denne undersøgelse er imidlertid ikke baseret på individbaseret samkøring af data fra registre, og såvel cariesdata som data om drikkevandets fluoridindhold er aggregeret på kommuneplan. Den information, der ligger i den intra-kommunale variation i drikkevandets fluoridindhold, er således ikke udnyttet. Der er derfor god grund til at undersøge associationen mellem fluoridindholdet i drikkevand og caries hos danske børn med en mere fuldstændig brug af registrerede data.
1.2.2 Fluoridindhold i drikkevand og caries
De fleste fødevarer indeholder fluorid i mængder, der er mindre end 0,5 mg/kg. Fluorid i fødevarer er formentlig bundet og frigives ikke ved indtagelse. Derfor har fødevareindholdet ikke væsentlig betydning i relation til cariesforebyggelse. En overvejende kilde til fluorid i kosten vil dog være det vand, der anvendes ved tilberedning af maden. Tandplejeprodukter er i dag den væsentligste kilde til det totale daglige indtag af fluorid, men drikkevand bidrager også til indtaget. Fluorid findes naturligt i grundvand og er blandt andet bestemt af de geologiske lags afgivelse af fluorid til nedsivende regnvand og grundvand. Rundt omkring i verden varierer indholdet i drikkevand fra 0 op til 45 mg/l. Teblade indeholder op til 400 mg/kg og vil kunne give en te af middelstyrke et fluoridindhold på 1-2 mg/l. Til fremstilling af sukkerholdige drikke (sodavand) i Danmark bruges generelt vand fra den offentlige vandforsyning. Afhængig af drikkevandets indhold har den samlede mængde fluorid, der indtages i Danmark, været vurderet til ca. 1-10 mg/person/dag, hvoraf kosten bidrog med 0,5-1 mg/dag (Miljøstyrelsen, 1984).
Reduktionen i caries i de industrialiserede lande anses i dag primært at skyldes brugen af fluortandpasta. Fluortandpasta indeholder mellem 1.100 og 1.450 mg fluorid/kg, og i Danmark er langt den overvejende del af den tandpasta, der bruges, fluortandpasta. Den cariesforebyggende effekt er meget veldokumenteret (Marinho et al., 2002). Andre fluormetoder til forebyggelse af caries er penslinger, geler, lakker og skylninger.
Fluorskylninger havde tidligere en meget udbredt anvendelse, men i 1980’erne blev fluorskylningerne i mange kommunale tandplejer indstillet under indtryk af den lave cariesforekomst blandt børnene. Dette skete uden nogen klinisk signifikant negativ effekt på cariesforekomsten (Heidmann et al., 1992). I de seneste år er debatten om fluorskylningerne dukket op igen, og nogle kommuner har reetableret fluorskylningerne for udvalgte grupper af børn som et led i en høj-risiko-gruppe strategi. I forbindelse med nærværende projekt blev der - via Tandlægernes Nye Landsforenings lederinformations-mail - udsendt en forespørgsel til alle kommunale tandplejer med klinik-kommuneordning.[1] 68 kommunale tandplejer svarede, og af disse gennemførte 6 kommunale tandplejer fluorskylninger på udvalgte, ofte mindre grupper af børn.
Sammenhængen mellem fluorid og caries er for nyligt blevet belyst i et systematisk litteratur review udført af NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York (McDonagh et al., 2000). Review’et omfattede 214 artikler og viste, at der var en negativ association mellem drikkevandets fluoridindhold og cariesforekomsten hos børn. Forfatterne konkluderede imidlertid også, at undersøgelserne på en række punkter vedrørende såvel design som analyse var mangelfulde og at evidensen måtte betegnes som lav til moderat.
I Danmark er den negative association mellem drikkevandets fluoridindhold og caries for år tilbage undersøgt af Møller (1965). For nylig har Ekstrand vist, at denne association stadig findes (Ekstrand et al., 2003, 2005). Endvidere har Andersen & Blegvad (2002) vist, at den negative association mellem drikkevandets fluoridindhold og caries også eksisterer, når der i analyserne tages højde for potentielle confoundere.
Sammenfattende er der derfor næppe nogen tvivl om, at der er en negativ association mellem drikkevandets fluoridindhold og caries. Det er derimod usikkert, hvor stærk associationen er, og i hvilket omfang den er udsat for bias (først og fremmest informationsbias på grund af tandlægernes kendskab til drikkevandets indhold af fluorid) eller er et resultat af confounding. Endelig skal man være opmærksom på, at alle tidligere studier er udført som økologiske korrelationsstudier (makrostudier), hvor informationerne om såvel fluoridindhold i drikkevandet som cariesforekomsten er indhentet på kommuneniveau, og ikke på individniveau, som er det niveau, hvor de mekanismer, der kunne forklare associationen, udspiller sig.
1.2.3 Fluorids cariesforebyggende mekanisme
Fluorid er et effektivt og veldokumenteret middel til at reducere dental caries.
To mekanismer har været aktuelle: Efter resistensteorien skal fluorid optages i emaljen under tandens dannelse og mineralisering, hvorved tandens livslange resistens mod caries etableres. Ganske rigtigt kan der optages ikke så lidt fluorid i emaljen under mineraliseringen, men en varig resistens har ikke kunnet påvises hverken in vitro eller i klinikken. Efter opløselighedsteorien derimod skal fluorid i passende koncentrationer være til stede i væskefasen, når emaljen udsættes for et syreangreb, hvorved evt. opløst emalje umiddelbart genudfældes som fluorapatit. Fordi spyttet i munden hele tiden skiftes ud, skal der for at opretholde cariesprofylakse livslangt tilføres fluorid i små mængder. Der er omfattende eksperimentel og klinisk erfaring bag den sidstnævnte opløselighedsteori. I praksis tilføres fluorid dagligt via tandbørstning med en fluoridholdig tandpasta og via drikkevandets fluorid (Cate et al., 2003).
Ud fra virkningsmekanismen vil det være forventeligt, at der i et vist omfang er en dosis-respons-sammenhæng mellem koncentrationen af fluorid i tandpasta og den anticariogene virkning. At dette også er tilfældet, er set i en række kliniske undersøgelser, hvor man over en årrække har set på cariestilvæksten ved anvendelse af tandpasta med forskellige koncentrationer fluorid (Ellwood & Fejerskov, 2003).
1.2.4 Dental fluorose
Langtidsindtag af fluorid under emaljedannelsen indtil 12 års alderen kan resultere i en række kliniske forandringer i udseendet og kvaliteten af tandemaljen, kaldet dental fluorose, karakteriseret ved at emaljen bliver kridtagtigt hvid og mekanisk svagere. Når først tanden er færdigdannet og frembrudt, kan den ikke rammes. Fluorosen er afhængig af den kumulative mængde fluorid optaget fra alle eksponeringskilder under emaljedannelsen, og den er fundet at være direkte relateret til fluoridkoncentrationen i drikkevand. Der er en lineær sammenhæng mellem total fluoriddosis og emaljefluorose og selv et lavt fluoridindtag (omkring 0,02 mg/kg lgv.) vil resultere i en vis, om end lav, grad af fluorose i de tænder, der er under mineralisering i indtagelsesperioden. På verdensplan er der en stigende prævalens af dental fluorose. Det skyldes sandsynligvis et stigende indtag af fluoridprodukter hos børn under 6 år, idet drikkevandskoncentrationen er rimeligt stabil. Milde former af dental fluorose forekommer undertiden under danske forhold (Ellwood & Fejerskov, 2003).
1.2.5 Samkøring af registerdata for miljø og sundhed
Danmark har gennem en årrække opbygget en lang række store nationale registre. Det giver en oplagt mulighed for registerforskning, idet datamaterialet allerede er tilvejebragt i de offentlige registre. Dansk registerforskning har imidlertid budt på en række barrierer, som er blevet påpeget fra forskellig side.
På initiativ fra Dansk Grundforskningsfond i 1993 og IT- og Videnskabsministeriets i 2000 har der tidligere været nedsat arbejdsgrupper, der skulle afdække barriererne i dansk registerforskning og fremkomme med anbefalinger og løsningsforslag til forbedringer (IT- og Forskningsministeriet, 2001). Mange af barriererne er på den måde blevet synliggjort og fjernet, så tilgangen til de enkelte registre er blevet lettere.
Forskningsprojekter, der ønsker at samkøre forskellige registre til beskrivelse af sammenhænge, stiller imidlertid andre krav, idet der skal kunne identificeres en fælles nøgle for registrene, så de kan kobles sammen.
Miljøstyrelsen har ladet udarbejde en rapport, som beskriver mulighederne for samkøring af registerdata (Poulstrup, 2003). Rapporten omhandler samkøring af registerdata indenfor områderne miljø og sundhed, og beskriver dels eksisterende registre og dels deres mulighed for samkøring. På baggrund af gennemgangen foreslås forskningsprojekter, der bygger på registre, hvor der er mulighed for at koble miljødata og sundhedsdata ved som fællesnøgle at benytte en stedbestemmelse, som alle miljøregistre indeholder. Sundhedsregistrene indeholder ikke umiddelbart en stedbestemmelse, men via CPR-oplysningerne kan de kobles til ”Adresseregistret” (OSAK adresserne, se afsnit 2.5), hvor alle adresser i Danmark er blevet geo-kodet, og derved er blevet tilknyttet den nødvendige stedbestemmelse i form af et koordinatsæt. Samtidig foreslås, at projekterne udarbejder et katalog af problemstillinger, tekniske som ikke-tekniske i forbindelse med en samkøring.
Fodnoter
[1] En ordning, hvor kommunen opretter egne klinikker og ansætter eget tandplejepersonale.
Version 1.0 December 2007, © Miljøstyrelsen.