Sammenfatning

Har fluorid i drikkevand en betydning for caries hos børn ?

Formålet med nærværende projekt er at beskrive mulighederne ved samkøring af registerdata inden for området miljø og sundhed i relation til problemstillingen: ”Kan der også i dag påvises en association mellem fluoridindhold i drikkevand og udviklingen af caries hos børn”.

Der er foretaget registerbaseret samkøring af data fra Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register (SCOR) vedrørende caries med analyser for fluoridindhold i drikkevand. Undersøgelsen bygger på data fra SCOR, CPR-registret, Jupiter (Danmarks og Grønlands Geologiske Undersøgelse (GEUS)), Bygnings- og Boligregistret (BBR) og SKAT. Som led i projektet er de tekniske og administrative problemstillinger ved sammenkoblingen vurderet og beskrevet sammen med anbefalinger til foranstaltninger, der vil kunne lette muligheden for samkøring af de anvendte registre fremover. Samkøringen foretages ved hjælp af GIS (Geografiske Informations Systemer).

Der er indledningsvis indhentet generelle oplysninger for de enkelte registre samt oplysninger om dataanskaffelse og databearbejdning. Data fra de forskellige registre er, så vidt det har været muligt, oprenset for fejl og mangler.

Projektet samkører data, der henviser til personer født i årene 1979, 1989 og 1999. Tandstatus for disse tre årgange ved hhv. 5 og 15 år samkøres, idet indberetning af tandstatus er obligatorisk i disse aldersgrupper.

Tabel 1 Undersøgelseskohorterne defineret ved fødselsår.

	1979	1989	1999
Tandstatus v. 5 års alder		X	X
Tandstatus v. 15 års alder	X	X

Undersøgelsen anvender to forskellige cariesindices, nemlig:

DMFS: Antal permanente tandflader (alle tænder) med ”carieserfaring”, hvorved forstås såvel behandlede (dvs. fyldte eller ekstraherede) som ubehandlede cariesangreb og
dmfs, alle primære tænder: Antal primære tandflader (alle tænder) med ”carieserfaring”, hvorved forstås såvel behandlede (dvs. fyldte eller ekstraherede) som ubehandlede cariesangreb

CPR-registret anvendes som reference, da disse data anses for meget fuldstændige med hensyn til registrering af enkeltpersoner. Data, der ikke kan matches i eks. SCOR, eller hvor der er ufuldstændige oplysninger om bopæl, indgår ikke i de endelige analyser, men bliver brugt til bortfaldsanalyser.

Samkøring af data begrænser sig til adresser med vand fra anlæg til fælles vandforsyning. Opdelingen mellem vandforsyninger på de enkelte adresser er foretaget ud fra BBR-registret.

For at et anlæg kan indgå i materialet skal følgende kriterier tillige være opfyldt:

Der skal være mindst 2 fluoridanalyser fra et vandforsyningsanlæg i perioden 1994-2004 og hvis der er under 5 skal der være mindst 5 år mellem den ældste og den nyeste
Der skal findes mindst et indvindingstal i perioden 1994-2004 og
Der skal være koordinater til anlægget eller tilknyttede boliger

Det er ikke muligt at tilknytte vand fra et vandværk til en specifik adresse. Det endelige resultat af databearbejdningen af fluoriddata fra GEUS’s Jupiter database er derfor et digitalt kort, der opdeler landet i små polygoner, hvortil der er knyttet attributter om fluoridindholdet i vandet fra et nærliggende vandværk. Ved en simpel GIS-operation kan alle adressepunkter med caries-oplysninger få overført fluoridoplysningerne fra kortet, og den derved dannede kombinationstabel er basis for den videre statistiske analyse.

Analyserne af fluoridindholdet i drikkevand viser, at der ikke er en år til år variation på fluoridindholdet. Derimod er der en betydelig variation i fluoridindholdet afhængig af den geografiske placering af vandværket.

Der er på basis heraf konstrueret én eksponeringsvariabel for et givet vandværk som gennemsnit af målingerne over en 10-årsperiode (1994-2004).

Der er udtrukket data fra de 4 kohorter i Tabel 1, defineret ved fødselstidspunkt og opfølgningslængde. Hver kohorte er analyseret dels for alle deltagere og dels for de der har haft samme bopæl i hele perioden, hvor eksponeringen må anses for ens gennem hele perioden. For kohorterne med 15 års opfølgning benyttes DMFS som outcomemål, for de med 5 års opfølgning dmfs. Der er beregnet et fluorideksponeringsniveau af adressens fluoridkoncentration og den tid personen har boet på bopælen.

For kohorten af 15-årige født i 1989, er i alt 67.261 registreret i CPR-registret. Der er skatteoplysninger på 64.223 (95,5 %), oplysninger i SCOR på 52.645 (78,3 %) og oplysninger i både SKAT, SCOR og BBR på 43.848 (65,2 %).

For de permanente tænders vedkommende findes i dette projekt en sammenhæng mellem fluoridindhold og en mindre risiko for at have caries (50 % lavere risiko for DMFS > 1 og 60 % lavere risiko for at have DMFS = 6) med stigende fluoridkoncentration i drikkevandet for børn født i 1979 og 1989. For de temporære tænder findes blandt de børn, der er født i 1989 en 50 % reduktion i risiko for at have skader ved den højeste mængde fluorid og i 1999 er risikoreduktionen på 25 %. Betydningen af fluoridindholdet i drikkevand for de temporære tænder er således blevet mindre indenfor en ti års periode. Det har ikke den store betydning for resultaterne at indskrænke analysen til dem, der har boet på samme bopæl i hele eksponeringsperioden.

Projektet viser, at det har været muligt at samkøre registre vedrørende miljø og sundhed med et rimeligt tidsforbrug. Projektet har også vist, at samkøring af registre indenfor miljø- og sundhedsområdet fordrer registre med høj konsistens og stor dækningsgrad, noget der i høj grad er opfyldt i danske registre. Databearbejdningen af så store og komplekse datamængder, som de aktuelle, har vist sig at fordre specialkendskab til databaser og programmering, og at det er nødvendigt at få hjælp af programmør til databearbejdning.

Den historiske del af registrene er vigtig for projekter, der, som i aktuelle projekt, oparbejder registeroplysninger til en form for eksponeringsindeks. I BBR erstattes tidligere inddateringer med nye ved opdateringer, hvilket kan være uheldigt i forbindelse med registersamkøringsprojekter, og medføre fejl i eksponeringsvurderingen.

Der er i dette projekt anvendt indkomstdata fra SKAT som proxy for social klasse/socialstatus. Det havde været hensigtsmæssigt hvis data med indkomstoplysninger over en given kohortes eksponeringsperiode havde været anvendt, med det var ikke praktisk muligt med data fra SKAT. For at løse dette skulle data have været fra Danmarks Statistik, men det ville have været problematisk idet DST’s diskretionspolitik er strengere end andre dataholdere. Det er således ikke muligt at arbejde med data indeholdende CPR-numre udenfor DST’s datanetværk, hvilket umuliggør anvendelse af GIS-værktøjet, som projektgruppen ønskede at arbejde med, idet GIS ikke findes på de sikrede forskermaskiner hos DST.

Da det ikke har været muligt at fremstille et forsyningskort, hvor man kunne relatere den enkelte bolig til et bestemt vandværk, er GIS anvendt til at fremstille teoretiske, beregnede forsyningskort. Det betyder, at drikkevandsdata ikke foreligger på individniveau, og der er store usikkerheder om eksponeringen i visse områder, hvor fluoridindholdet i drikkevand varierer betydeligt selv inden for et forholdsvis begrænset geografisk område. Fremstillingen af forsyningskortene bød tillige på mange metodiske problemer, og understreger behovet for et reelt forsyningskort baseret på vandværkernes konkrete oplysninger. Dette projekts data kunne derved også blive yderligere optimeret, idet det kun er SCOR-data og data fra SKAT, der er analyseret på individniveau.

Alene problemet med at opbygge et effektivt beredskab til håndtering af forureninger i drikkevandet og opbygning af alternativ drikkevandsforsyning i disse situationer ville være hjulpet betydeligt ved etablering af en sådan database. Men også generelle undersøgelser af sammenhæng mellem drikkevand og elementer heri (forureninger med pesticider, sporstoffer, mikrobielle forureninger) i relation til sundhed som det herværende projekt ville forbedres og effektiviseres betydeligt med adgangen til disse data. Vi anbefaler, at der tages initiativ til at opbygge en sådan database/digitalt kort.

Det anbefales, at der udarbejdes standarder for de anvendte registre til forskningsanvendelse, således at der stilles krav til deklaration af data, opdatering af data, herunder oparbejdelse af historiske kohorter, principper for udlevering, adgangsrettigheder og prisfastsættelse. Det vil tillige medføre en mere effektiv udnyttelse af registrene, hvis der blev stillet krav om en tilbagerapportering af fundne fejl og mangler, f.eks. gennem anvendelse af et fast indrapporteringsskema.

Nærværende projektgruppe opfordrer i øvrigt til, at alle dataholdere overvejer forskningspotentialet af deres registre og sikrer at forskerverdenen har adgang til deres registre, således at der samlet opnås det bedste datagrundlag til miljø- og sundhedsforskningsprojekter. Herved bliver der i Danmark adgang til det bedste datagrundlag for forskning i verden.