Bilag 1: Følgebrev og spørgeskema til beboere, Miljøstyrelsen

Dokumentation af interne og eksterne kilder til tetrachlorethylen i boliger

Bilag 1: Følgebrev og spørgeskema til beboere

Spørgeskema – dokumentation af tetrachlorethylen i indeklima

Alle data behandles fortroligt. Spørgeskemaet bedes returneret sammen med ATD-rørene til MILJØ-KEMI, Dansk Miljø Center A/S, Smedeskovvej 38, 8464 Galten, Att. Peter Mortensen.

Skulle der være spørgsmål til spørgeskemaet kan Peter Mortensen, MILJØ-KEMI A/S, tlf. 70 22 42 66 kontaktes.

Vi takker for din hjælp !

Spørgsmål 1 – Stamdata som oplysninger om placering af målestation

Boligens fulde adresse, samt evt. telefonnummer:

Skemaet er udfyldt af : ____________________________ (navn)

I hvilket rum er målestationen (ATD-rørene) opsat ?

r stue

r andet _________________________

Målerummets størrelse ____________ m²

På hvilken etage ligger dette rum ?

r stueetage
r 1. sal
r 2. sal
r andet _________________________

I hvilken højde er rørene opsat? ______________ meter over gulv

Måleperiodens start	Dato: _______	Klokkeslæt: ________
Måleperiodens afslutning	Dato: _______	Klokkeslæt: ________

Tegn en planskitse af placeringen af målestationen i rummet med angivelse af møbler, døre, vinduer, radiatorer, evt. ventilation mm:

Spørgsmål 2 – Lidt om boligen, beboerne og deres beskæftigelse

Boligtype:

r Lejlighed
r Rækkehus
r Parcelhus
r Andet _________________________

Hvornår er bygningen opført ? ____________

Har der været foretaget renoveringer af boligen indenfor de sidste 2 år?

r Ja r Nej

Hvis "Ja" , hvornår ? : ________________________________

Type og omfang af renoveringen¹⁾:

1) f.eks. nyt gulv, opsætning af skillevægge

Boligens beliggenhed

r I bymæssigt område
r I industriområde eller på kanten af industriområde
r I landzone, herunder landsbyer
r Andet ___________________________________

Boligens størrelse

Samlede antal kvadratmeter beboelse ²⁾ : ___________m²

Samlede antal rum ²⁾ i boligen: ___________ rum

Typisk rumhøjde: ____________m

2) incl. køkken, bad m.v. – dog excl. eventuelle kælderrum, medmindre disse er beboelsesrum

Antal beboere i boligen

0 - 9 år: ________ personer

10 - 18 år: ________ personer

19 - 29 år: ________ personer

30 - 49 år: ________ personer

Over 50 år: ________ personer

Beskæftigelse

Er nogle af beboerne beskæftiget på arbejdspladser, hvor kemikaliet tetrachlorethylen (perchlor) produceres eller anvendes, eller hvor man kan komme i kontakt med kemikaliet?

r Ja r Nej

Hvis "Ja" :

Hvor mange beboere drejer det sig om ?________ personer

Hvilken branche(r) er der tale om ? _________________________

Hvorledes anvendes tetrachlorethylen på arbejdspladsen ? :

Varetager beboeren opgaver, der omfatter håndtering af tetrachlorethylen, f.eks. omhældning eller lignende ?

r Ja r Nej

Spørgsmål 3 – Nærtliggende tetrachlorethylen- forbrugende virksomheder

Ligger der renserier eller metalforarbejdende virksomheder i nærheden af boligen, dvs. indenfor en afstand af 500 meter.


	Ja	Nej
Renserier	r	r	Afstand:	m (ca.)
Metalforarbejdning	r	r	Afstand:	m (ca.)

Spørgsmål 4 – Lidt om udluftningsvaner og ventilation

Hvor tit åbnes vinduer og/eller døre i boligen med det formål at udlufte boligen?

	r	flere gange dagligt
	r	ca. 1-2 gange pr. uge
	r	minimum 1 gang hver dag
	r	ca. 1-2 gange pr. måned
	r	ca. hver anden dag

Findes og bruges der udeluftventiler ?

	Ja	Nej
- i målerummet	r	r
- i tilstødende rum	r	r
- i andre rum	r	r

Er der i boligen mekanisk ventilation udover almindelig brug af emhætte, ventilator i badeværelset og ventilationsåbninger i bygningsdele (f.eks. friskluftventiler i vinduer, ventilationsrist i væg)?

r Ja r Nej

Hvis "Ja"

- hvilken type og hvor ? :

Spørgsmål 5 – Lidt om brugen af kemikalier i boligen

I de fleste boliger opbevares et udvalg af kemikalier og rengøringsartikler, herunder pletrensemidler mm. Disse kan indeholde opløsningsmidlet tetrachlorethylen. I ældre kemikalier/rensemidler er indholdsstoffer ikke altid deklareret.

Du bedes kontrollere husstandens beholdning af kemikalier/rensemidler og udfylde nedenstående skema mht. produktets handelsnavn, hvorvidt det er deklareret at indeholde tetrachlorethylen (TCE, også benævnt perchlor, tetrachlorethen, perchlor-ethylen eller ethylen-tetrachlor), hvor i boligen rensemidlet opbevares, hvad det anvendes til og hvor hyppigt.

Kemikalier / rensemidler i boligen

Produktets:	Opbevaringssted:
Handelsnavn:	Anvendelse:
TCE deklareret:	Anvendelses-hyppighed:

Spørgsmål 6 – Kemisk rensning af tekstiler

Ved kemisk rensning af tekstiler anvendes typisk tetrachlorethylen som rensevæske. Det er derfor vigtigt at få oplysninger omkring beboernes vaner mht. rensning af såvel beklædningstekstiler som boligtekstiler.

Hvor mange stykker tekstil lader husstanden kemisk rense på ét år ?

Beklædningstekstiler:	Gardiner:	Andet : __________
Boligtekstiler:	Tæpper:	Andet : __________
Habitter:	Kjoler:
Frakker:	Dyner:

"Gemmes"/anvendes emballagerne (plastikposerne), som det rensede tøj leveres i fra renseriet ?

Hvor / til hvad?

Har boligen modtaget kemisk renset tekstil:

r Under måleperioden, ___ (antal) dage efter start af måleperioden, A
r I ugen op til opsætning af målestationen, B
r 1-2 uger før opsætningen af målestationen, C
r 2-4 uger før opsætningen af målestationen, D
r 1-6 måneder før opsætningen af målestationen, E

r Ja r Nej

Hvis "Ja", hvilke(t) og hvor mange tekstil(er) er der tale om, og hvor opbevares de ?

Tidsrum (A-E):	Tekstiltype:	Antal:	Opbevaring:

Har der i ugen op til eller under måleperioden været længerevarende besøg (mere end 3 timer) af personer som adspurgt bekræfter at bære renset tekstil ³⁾ ( f.eks. habitter, jakker, kjoler), og i givet fald hvor mange ? :

r Under måleperioden, antal personer : _____________
_______ (antal) dage efter start af måleperioden

r I ugen op til opsætning af målestationen, antal personer : ________

3) Renset indenfor den seneste måned