| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste |

Forekomst af Legionella i varmvandssystem

1. Introduktion

1.1 Bakterien

Bakterier af slægten Legionella er små Gram-negative stave. De er almindelige i alle våde og fugtige ferskvands-miljøer, naturlige såvel som menneskeskabte, hvor de etablerer sig i den komplekse biofilm, som findes på alle overflader med vandkontakt. De opformeres primært intracellulært i amøber og andre protozoer, hvor de til dels er beskyttede mod det ydre miljø, hvilket betyder at de eksempelvis kan overleve klorering (1). Bakterien opformeres bedst ved temperaturer mellem 30° og 40° C, og trives derfor ofte godt i varmtvandssystemer, hvor temperaturen ikke holdes på et tilstrækkeligt højt niveau. Hvis temperaturen overstiger 50° C, kan bakterierne ikke opformeres, og der ses en reduktion i bakterieantallet i vandkulturer (2).

Der findes mere end 40 Legionella-arter, men kun 18 af dem har været årsag til sygdom hos mennesker (3). I Danmark er arten Legionella pneumophila alene årsag til over 95 % af alle tilfælde af dyrkningspåvist legionærsygdom (4). De øvrige sygdomsfremkaldende arter er således yderst sjældne årsager til human infektion i Danmark. Legionella pneumophila kan opdeles i 15 serogrupper. Bedømt på baggrund af dyrkningspåviste sygdomstilfælde er serogruppe 1 årsag til 50 - 60 % af alle infektioner i Danmark (4, 5). En undergruppe af serogruppe 1, som kaldes subgruppe Pontiac er tilsyneladende specielt virulent (6, 7). Denne subgruppe er årsag til de fleste serogruppe 1 infektioner, selvom den ifølge udenlandske undersøgelser ikke er særlig almindelig i miljøet (8, 9).

1.2 Smittekilder og sygdom

Selvom Legionella er almindeligt forekommende og sandsynligvis findes i mange vandinstallationer, ses der kun forholdsvis få tilfælde af legionærsygdom. Dette skyldes at smitsomheden generelt er lav. Ved udbrud af legionærsygdom har man beregnet, at mindre end 5 % af de personer, der udsættes for smitte, bliver syge. Det antages, at smitten i de fleste tilfælde transmitteres i forstøvet vand (aerosoler), der indåndes. Smittekilder til udbrud beskrevet i litteraturen er således vandsystemer med kraftig dannelse af aerosoler f.eks. køletårne (10, 11) eller spabade (12, 13).Varmt brugsvand i boliger (14, 15), hospitaler (16, 17) og hoteller (18, 19) er også beskrevet som smittekilder. Sandsynligvis spiller brusebadning en rolle for disse sidste tilfælde, mens aspiration (fejlsynkning) har vist sig at kunne spille en rolle ved de hospitalserhvervede tilfælde (20).

1.2.1 Legionærsygdom

Legionærsygdom er en alvorlig form for lungebetændelse, ofte med samtidig påvirkning af andre organer som lever, nyre og centralnervesystem. Inkubationstiden for legionærsygdom er 2 til 10 dage. Dødeligheden varierer fra under 10 % til 50 % afhængig af patientkategorien. Prognosen er meget afhængig af, hvor hurtigt diagnosen stilles og hvor tidligt relevant behandling iværksættes samt af patienternes generelle sundhedstilstand.

I Danmark påvises og anmeldes knapt 100 tilfælde af legionærsygdom om året. Der er dog nogen variation i antallet fra år til år (21). Godt 20 % af tilfældene er associerede til rejse, især til det sydlige Europa (22), knapt 20 % er nosokomielle (hospitalserhvervede) tilfælde, mens 50 – 60 % af alle tilfældene menes smittet i Danmark udenfor hospital. Disse tilfælde forekommer sporadisk over hele landet, dog med en betydelig variation i antallet af anmeldte tilfælde fra de forskellige amter (21). Det er en hypotese, at en del af disse patienter smittes fra deres hjems vandforsyning. I de seneste år er det i nogle få tilfælde lykkedes at sandsynliggøre varmtvandsforsyninger i patienternes boliger som smittekilder (21, 23, 24).

1.2.2 Pontiac feber

Pontiac feber er en influenzalignende sygdom. Transmissionen sker alene ved indånding af en aerosol forurenet med Legionella. Inkubationstiden er 1 til 2 dage. Ved Pontiac feber ses der ikke lungebetændelse, men ofte brystsmerter og kortåndethed. Symptomerne er som ved influenza: høj feber, hovedpine og muskelsmerter. Sygdommen går normalt over i løbet af få dage uden behandling. I modsætning til legionærsygdom, er alle tilsyneladende lige modtagelige for Pontiac feber, idet stort set alle, der udsættes for smitten, får sygdommen. Antallet af tilfælde med Pontiac feber er helt ukendt, da sygdommen normalt kun diagnosticeres ved egentlige udbrud, men antallet overstiger sandsynligvis antallet af tilfælde med legionærsygdom. I Danmark er der påvist tre udbrud af Pontiac feber i forbindelse med spabade i udlejningssommerhuse (21, 25) samt et udbrud blandt arbejdere på et industrielt rensningsanlæg (26).

1.3 Andre danske undersøgelser

Forekomsten af Legionella i danske varmtvandsinstallationer udenfor hospitalsmiljøet har ikke tidligere været genstand for systematiske undersøgelser som denne. I 1995 undersøgte Statens Serum Institut forekomsten af Legionella i varmtvandsanlæg på et udsnit af danske hospitaler og institutioner (27). Ved undersøgelsen påvistes Legionella i 34 af 35 varmtvandsanlæg på 12 sygehuse med de højeste kimtal for hvert enkelt anlæg/hospital i intervallet 2 x 10⁴ cfu/liter til 3 x 10⁶ cfu/liter. Størstedelen af anlæggene levede ikke op til anbefalingerne for driftstemperaturer med henblik på forebyggelse af legionærsygdom. Der blev påvist følgende serogrupper (faldende hyppighed): 3, 1, 2, 5 og 6.

Parallelt med den foreliggende undersøgelse gennemførte Hvidovre Kommune en undersøgelse af forekomsten af Legionella i større offentlige varmtvandsanlæg i kommunen og påviste Legionella pneumophila i 22 af 24 undersøgte anlæg. I 13 anlæg var kimtallet så højt ( ³ 10⁴ cfu/l), at man efter råd fra embedslægen straks besluttede at forsøge at bringe kimtallet ned på et acceptabelt niveau ved varmebehandling. For nyligt er der publiceret en undersøgelse af forekomsten af Legionella pneumophila i bassinvand (28). Der blev ikke påvist Legionella i almindelige koldtvandsbassiner (< 28° C), men i varmtvandsbassiner (> 32° C) blev der påvist Legionella pneumophila i 10 % af bassinprøverne (10 – 100 cfu/l) og i 80 % af afgangsvandet fra kulfiltrene (180 – 35.000 cfu/l) (28). Det blev konkluderet, at et højt desinfektionstryk i disse varmtvandsbassiner er nødvendigt for at holde kimtallet lavt.

1.4 Formål med undersøgelsen

Formålet med denne pilotundersøgelse har været at undersøge forekomsten af Legionella i almindelige varmtvandsanlæg, primært i større beboelsesejendomme, samt at forsøge at identificere eventuelle sammenhænge mellem forekomst og udformning og drift af anlæggene, for derigennem at forsøge at udpege kritiske styringspunkter. Formålet har desuden været at foretage en risikovurdering baseret på legionellakimtallet i prøverne og identifikation af de isolerede kolonier på arts, serogruppe og subgruppe niveau.

Virulensen af isolaterne er, nok noget forenklet, betragtet som stigende i følgende retning:

Legionella spp. (non-pneumophila), Legionella pneumophila serogruppe 2 til 15, Legionella pneumophila serogruppe 1 non-Pontiac og endelig Legionella pneumophila serogruppe 1 Pontiac som den mest virulente. Ved sammenligning af serogrupperne fundet i vandprøverne og viden om, hvilke serogrupper, der forårsager sygdom i Danmark (4), er det desuden søgt vurderet, om varmtvandsanlæggene kan være en væsentlig smittekilde til legionærsygdom i Danmark. Endvidere har undersøgelsen givet mulighed for at vurdere anvendeligheden af polymerase kæde reaktion (PCR) - en hurtigmetode til påvisning af Legionella i vandprøver.