Indeklimavurdering af alternative rensevæsker i renseribranchen

Bilag 1
Spørgeskema til Kommune

Spørgeskema til bopælskommune - Dokumentation af Rynex-rensevæske i indeklima

I nedenfor nævnte bolig er der udtaget luftprøver til bestemmelse af indeluftens indhold af Rynex-rensevæske, som kan hidrøre fra tekstilrensning.

«Adresse», «postnrby»

RYNEX-rensevæske indeholder bl.a. glycolethere, f.eks. propylenglycol-tertiærbutylether og dipropylenglycol-butylether.

De listede spørgsmål vedrører
virksomheder, som er beliggende indenfor en radius af 2 km fra ovennævnte lokalitet og som anvender eller producerer glycolether, der kan sammenlignes med ovenfor beskrevne Rynex-rensevæske
samt jord- og grundvandsforureninger med samme stoffer beliggende indenfor en radius af 0,5 km fra ovennævnte lokalitet.

Er der ikke plads nok til besvarelsen, er kommunen velkommen til at vedlægge supplerende materiale. Vedlægges supplerende data, bedes dette mærkes med kommunens navn, samt ovenfor nævnte adresse.

Spørgeskemaet bedes returneret til Kampsax A/S, Stamholmen 112, 2650 Hvidovre, Att. Jesper Jacobsen, inden den 16. november 2001.

Skulle der være spørgsmål til spørgeskemaet kan Jesper Jacobsen, Kampsax A/S, tlf. 36 39 07 00 kontaktes.

Vi takker for kommunens hjælp !

Spørgsmål 1 - Stamdata

A

Kommunens adresse, samt tlf. nr.:

 

 

 

B

Skemaet er udfyldt af : ______________________________

 

 

Spørgsmål 2 - Nærtliggende kulbrinte-forbrugende/producerende virksomheder

A

Ligger der inden for en radius af 2 km fra omtalte lokalitet virksomheder som anvender/producerer eller har anvendt/produceret glycolethere ?

Kommunen er velkommen til at vedlægge målfast kortmateriale.
Alternativt bedes angives en skønnet afstand mellem lokalitet og virksomhed samt en kompasretning (regnet fra omtalte bolig i retning af virksomheden)

Igangværende og tidligere renserier, der anvender Rynexrensevæske

q Igangværende renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Igangværende renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Igangværende renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

 

q Tidligere renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Tidligere renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Tidligere renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Tidligere renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

 

Igangværende og tidligere virksomheder, der anvender eller producerer glycolethere

q

Igangværende virksomhed, afstand: ____ m
Virksomhedens art: ____________________________

q

Igangværende virksomhed, afstand: ____ m
Virksomhedens art: ____________________________

 

q

Tidligere virksomhed, afstand: ____ m
Virksomhedens art: ____________________________

q

Tidligere virksomhed, afstand: ____ m
Virksomhedens art: ____________________________

q

Tidligere virksomhed, afstand: ____ m
Virksomhedens art: ____________________________

B

Er der i forbindelse med disse virksomheder foretaget målinger af udeluftens indhold af glycolethere ?

q Ja

q Nej

Hvis "Ja":

- Hvor, hvornår og hvilke koncentrationer af glycolethere er der påvist ?

 

 

Spørgsmål 3 - Nærtliggende jord- eller grundvandsforurening med glycolethere

A

Har kommunen kendskab til jordforureninger eller terrænnære grundvandsforureninger med glycolethere, inden for en radius af 0,5 km fra omtalte lokalitet ?

Kommunen er velkommen til at vedlægge målfast kortmateriale.

Alternativt bedes angives en skønnet afstand mellem lokalitet og virksomhed samt en kompasretning (regnet fra omtalte lokalitet i retning af forureningen):

q Jordforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Jordforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Jordforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

 

q Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

B

Er der i forbindelse med disse forureninger foretaget målinger af udeluftens indhold af glycolethere ?

q Ja

q Nej

Hvis "Ja" :

- Hvor, hvornår og hvilke koncentrationer af glycolethere er der påvist ?

 

Spørgeskema til bopælskommune –Dokumentation af kulbrinte-rensevæske i indeklima

I nedenfor nævnte bolig er der udtaget luftprøver til bestemmelse af indeluftens indhold af kulbrinter, som kan hidrøre fra rensevæske anvendt ved tekstilrensning.

«Adresse», «postnrby»

Kulbrinte-rensevæske er typisk en blanding af C9-C16 isoalkaner. Kulbrinte blandingen kan sammenlignes med aromatfri mineralsk terpentin.

De listede spørgsmål vedrører

virksomheder, som er beliggende indenfor en radius af 2 km fra ovennævnte lokalitet og som anvender eller producerer kulbrinteblandinger, der kan sammenlignes med kulbrinte-rensevæsken

samt jord- og grundvandsforureninger med samme stoffer beliggende indenfor en radius af 0,5 km fra ovennævnte lokalitet.

Er der ikke plads nok til besvarelsen, er kommunen velkommen til at vedlægge supplerende materiale. Vedlægges supplerende data, bedes dette mærkes med kommunens navn, samt ovenfor nævnte adresse.

Spørgeskemaet bedes returneret til Kampsax A/S, Stamholmen 112, 2650 Hvidovre, Att. Jesper Jacobsen, inden den 16. november 2001.

Skulle der være spørgsmål til spørgeskemaet kan Jesper Jacobsen, Kampsax A/S, tlf. 36 39 07 00 kontaktes.

Vi takker for kommunens hjælp !

Spørgsmål 1 - Stamdata

A

Kommunens adresse, samt tlf. nr.:

 

 

 

B

Skemaet er udfyldt af: ______________________________

 

 

Spørgsmål 2 - Nærtliggende kulbrinte-forbrugende/producerende virksomheder

A

Ligger der inden for en radius af 2 km fra omtalte lokalitet virksomheder som i produktionen anvender eller producerer eller har anvendt/produceret kulbrinter, der kan sammenlignes med aromatfri mineralsk terpentin (udover almindeligt anvendelse ved vedligehold eller lignende)?

Kommunen er velkommen til at vedlægge målfast kortmateriale.
Alternativt bedes angives en skønnet afstand mellem lokalitet og virksomhed samt en kompasretning (regnet fra omtalte bolig i retning af virksomheden)

Igangværende og tidligere renserier, der anvender kulbrinterensevæske

q Igangværende renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Igangværende renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Igangværende renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

 

q Tidligere renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Tidligere renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Tidligere renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Tidligere renseri, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

 

Igangværende og tidligere virksomheder, der anvender eller producerer glycolethere

q

Igangværende virksomhed, afstand: ____ m
Virksomhedens art: ____________________________

q

Igangværende virksomhed, afstand: ____ m
Virksomhedens art: ____________________________

 

q

Tidligere virksomhed, afstand: ____ m
Virksomhedens art: ____________________________

q

Tidligere virksomhed, afstand: ____ m
Virksomhedens art: ____________________________

q

Tidligere virksomhed, afstand: ____ m
Virksomhedens art: ____________________________

B

Er der i forbindelse med disse virksomheder foretaget målinger af udeluftens indhold af kulbrinter, svarende til aromatfri mineralsk terpentin ?

q Ja

q Nej

Hvis "Ja":

- Hvor, hvornår og hvilke koncentrationer af kulbrinter er der påvist ?

 

 

Spørgsmål 3 - Nærtliggende jord- eller grundvandsforurening med kulbrinter

A

Har kommunen kendskab til jordforureninger eller terrænnære grundvandsforureninger med glycolethere, inden for en radius af 0,5 km fra omtalte lokalitet ?

Kommunen er velkommen til at vedlægge målfast kortmateriale.
Alternativt bedes angives en skønnet afstand mellem lokalitet og virksomhed samt en kompasretning (regnet fra omtalte lokalitet i retning af forureningen):

q Jordforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Jordforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Jordforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

 

q Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

q Terrænnær grundvandsforurening, afstand: ____ m, _______ (S, SØ, el. lign.)

B

Er der i forbindelse med disse forureninger foretaget målinger af udeluftens indhold af kulbrinter svarende til aromatfri mineralsk terpentin ?

q Ja

q Nej

Hvis "Ja" :

- Hvor, hvornår og hvilke koncentrationer af kulbrinter er der påvist ?