|
Forekomst af Legionella i varmvandssystem 6. Risikovurdering
Ud fra erfaring om vandtemperaturens indflydelse på en mulig forekomst og opformering af Legionella bør et anlægs temperaturforhold også inddrages i en vurdering - uanset om der er foretaget analyse af vandprøven. Endvidere kan vandets opholdstid i anlægget - i gennemsnit og/eller i særlige perioder - inddrages i en overordnet risikovurdering. 6.1 LegionellakimtalFra samtlige anlæg blev der udtaget vandprøver efter instruks A, hvor den første liter fra tapstedet udtages, uden at vandet har løbet først. Med henblik på risikovurdering er det væsentligt at konstatere koncentationen ved den aktuelle hane/bruser, når den åbnes, frem for at vurdere koncentrationen længere inde i anlægget. Som der er gjort rede for i Kapitel 4 blev der påvist dyrkbare Legionella pneumophila kim i prøver fra 19 af de 22 undersøgte anlæg. Som det ses af figur 4.1.1 i Kapitel 4 var kimtallet under detektionsgrænsen eller meget lavt til forholdsvis højt (< 5 x 104 ) i prøver fra 17 af de 22 anlæg. For de resterende fem anlæg må kimtallet betragtes som højt til meget højt (34). To af disse (HA2P og JA3P) fem prøver kom fra beboelsesejendomme, én fra et baderum (SM2G) i en idrætshal på en skole og én fra et baderum (DI2P) i en virksomhed. Den femte prøve (AL2L) var fra et plejehjem. Fra de to ejendomme blev der på et senere tidspunkt igen udtaget prøver, men fra andre tapsteder. Kimtallene var her godt 10 (HA) til knapt 100 (JA) gange lavere i de nye A prøver, og endnu lavere i B prøverne. Men kimtallene var dog moderat høje til høje i alle nye prøver fra begge ejendomme (7 x 103 til 7 x 104 cfu/liter). 6.2 SerogrupperDer er i alt serogruppebestemt 145 kolonier isoleret fra 29 vandprøver fra 19 anlæg (fra to anlæg døde kolonierne inden de kunne serogruppebestemmes). Ved serogruppebestemmelse er der ikke påvist andre legionellaarter end Legionella pneumophila. Det har ikke været muligt at bestemme alle de undersøgte isolater til en specifik serogruppe med de monoklonale antistoffer. Det er tidligere vist, at det kan være vanskeligt at serogruppebestemme miljøisolater. En del isolater har således alene vist reaktion i Oxoid kittet som Legionella pneumophila serogruppe 2 – 14. Serogruppe 4 er en uhomogen gruppe. Nogle af disse isolater viser variabel reaktion med monoklonalt antistof mod serogruppe 15. Isolaterne benævnes her under et - serogruppe 4 eller 15. I tabel 6.2.1 er serogruppefordelingen for isolaterne fra de 19 anlæg med dyrkningspåvist Legionella pneumophila vist. I fire anlæg blev der påvist mere end én serogruppe (OS, JA, HK og JY). Tabel 6.2.1 Kun én koloni (af alle undersøgte) af i alt 15 undersøgte kolonier fra et anlæg (OS) blev identificeret til Legionella pneumophila serogruppe 1 Pontiac. Fra samme anlæg blev der også påvist Legionella pneumophila serogruppe 1 non-Pontiac, serogruppe 4 Portland og serogruppe 10. Fra yderligere to anlæg (HA, JY) blev der påvist Legionella pneumophila serogruppe 1 non-Pontiac. I de øvrige 16 anlæg blev der påvist andre Legionella pneumophila serogrupper. Serogruppe 3, som efter serogruppe 1 er hyppigste årsag til legionærsygdom i Danmark, blev påvist i to anlæg (BA, TI). Der blev ikke påvist nogen sammenhæng mellem forekomst af specifik serogruppe på den ene side og kimtal eller temperatur eller anlægstype på den anden side. 6.3 DiskussionDer er aldrig påvist en direkte sammenhæng mellem niveauet af legionellakim og risiko for at blive smittet. Det er således velkendt, at Legionella nogle steder kan forekomme i høje koncentrationer, uden at der er kendte tilfælde af smitte, mens man i andre tilfælde ser smitte fra kilder med tilsyneladende moderate koncentrationer ved efterfølgende vandanalyser. På den anden side er der næppe påvist smitte fra varmtvandssystemer med mindre end 103 cfu/l. Et kimtal på £ 103 cfu/l indikerer dog,at Legionella kan trives i anlægget, og selv små ændringer i driftsforholdene (eller lokale forhold ved tapstederne) kan formentlig få kimtallet til at stige kraftigt. Påvisning af høje koncentrationer af Legionella pneumophila fra et tapsted bør derfor føre til handling, men ved vurdering af risikoen må det tages i betragtning, hvor mange personer der eksponeres, hvem der eksponeres (ældre, syge, raske), og i hvilken grad vandet forstøves fra den givne kilde. Det kan dog være vanskeligt at identificere anlæg, hvor udelukkende raske personer eksponeres, idet disponerede personer (f.eks. kronisk syge) kan være hjemmeboende og/eller i arbejde og dermed kan komme i kontakt med varmtvandssystemer i beboelsesejendomme og på arbejdspladser. Med udgangspunkt i de fem højeste kimtalsfund (HA2P, JA3P, SM2G, DI2P og AL2L) kan man sige, at så høje kimtal ikke bør forekomme i beboelsesejendomme (HA2P og JA3P) eller i badeanlæg for en skole (SM2G) eller en virksomhed (DI2P). Mest alvorligt ser det måske ud for anlægget (AL2L), der er på et plejehjem, hvor det er ældre og svækkede personer, der eksponeres. Ved risikovurderingen kan man se på hvilke serogrupper og subgrupper, der forekommer. Samtlige kendte udbrud af ikke-nosokomiel legionærsygdom har været forårsaget af L.pneumophila serogruppe 1 subgruppen Pontiac, så selv lave koncentrationer af denne subgruppe bør give anledning til agtpågivenhed. Ofte findes denne subgruppe dog i blandingskultur i så lille andel, at den ikke umiddelbart påvises ved dyrkning, medmindre der underdersøges mange kolonier ved serogruppebestemmelse. Desuden tyder undersøgelser på, at samme serogruppe 1 stamme kan eksistere både i en virulent (Pontiac) og mindre virulent form (non-Pontiac) samme sted (23). Så det er et spørgsmål om man reelt kan bedømme risikoen til at være mindre hvis man kun finder non-Pontiac. Selv høje koncentrationer af non-serogruppe 1 vil sandsynligvis ikke frembyde risiko for egentlige udbrud af legionærsygdom udenfor hospitalsmiljø.. Disse kan imidlertid være årsag til enkeltstående (eller få) tilfælde, udbrud af nosokomiel legionærsygdom samt udbrud af Pontiac feber. 6.4 KonklusionUndersøgelsen bekræfter, at Legionella pneumophila kan trives i almindelige varmtvandsanlæg og hyppigt forekommer i moderate til høje koncentrationer (³ 5 x 103 cfu/l i 11 anlæg). De her påviste kimtal, støtter den fremsatte hypotese, at almindelige varmtvandsforsyninger kan være en mulig smittekilde til legionærsygdom herhjemme. I den foreliggende undersøgelse og i en tilsvarende undersøgelse fra Hvidovre Kommune har man fundet de samme serogrupper, som har været årsag til legionærsygdom i den danske befolkning. Af Figur 6.4.1 og Figur 6.4.2 fremgår, at de hyppigst sygdomsfremkaldende serogrupper: 1, 3, 4, og 6 alle også er isoleret fra vandprøver i disse to undersøgelser (35). Undersøgelsens resultater bekræfter dermed muligheden for, at varmtvandssystemer kan være en smittekilde for legionærsygdom i Danmark. Ud over de rejse- og hospitalsrelaterede tilfælde diagnosticeres et antal tilfælde af legionærsygdom i befolkningen, hvor smittekilden i de fleste tilfælde er ukendt. Disse tilfælde udgør 50-60% af det årlige registrerede antal tilfælde af legionærsygdom, men det absolutte tal af kendte tilfælde er lille og andrager ca. et halvt hundrede personer. Årsagen til, at der er relativt få tilfælde i denne kategori, tiltrods for at mange mennesker dagligt ekponeres, kan bl.a. bero på, at de mest virulente eller smitsomme typer af bakterien ikke forekommer særligt hyppigt i miljøet. Denne undersøgelse støtter denne antagelse, idet serogrupperne 1 og 3, der er årsag til knapt 80% af alle dyrkningspåviste Legionella infektioner i Danmark (4) kun blev fundet i 5 af 19 anlæg, samt det forhold at L.pneumophila serogruppe 1 subgruppe Pontiac, der er årsag til ca. 50% af alle tilfældene, kun blev påvist i et af i alt 38 undersøgte anlæg i de to undersøgelser (35) – i denne undersøgelse var det i et af 19 anlæg . Relativ sjælden forekomst af de mest virulente eller smitsomme typer kan således være en årsag til, at der er relativt få tilfælde af legionærsygdom i Danmark. Årsagen hertil kendes ikke, og det skal erindres at denne undersøgelse kun omfatter én mulig smittekilde – nemlig vamtvandssystemet.
Figur 6.4.1
Figur 6.4.2
|
