|
Sundhedsmæssige problemer ved brug af mikrobiologiske bekæmpelsesmidler i væksthuse 3 Materiale & Metode3.1 Undersøgelsesdesign.Undersøgelsen er bygget op som et flerårigt follow-up af en gruppe ansatte i gartnerier, som i varierende grad har brugt de 3 hovedgrupper af mikrobiologiske bekæmpelsesmidler (MB) som er Bacillus thuringiensis, Verticillium lecanii og Trichoderma harzianum. I løbet af undersøgelsesperioden dukkede brugen af Paecilomyces fumosoroseus op. Personerne blev udvalgt ud fra ansættelse på gartnerierne og de undersøgtes ved en basis undersøgelse (run 0), hvorefter de blev fulgt frem til 2001. Effekten af mikrobiologiske bekæmpelsesmidler blev vurderet ved opfølgelsesundersøgelse efter 1,2 og 3 år. Desuden blev der til alle udsendt spørgeskemaer hver 3. måned med henblik på at få oplyst nyopståede gener. Eksponeringen blev dels estimeret ud fra gartneriernes omgivelser, fra oplysninger i spørgeskema og supplerende er der i et parallelt studie ved hjælp af målinger vurderet eksponeringen for Verticillium lecanii ved forskellige arbejdsfunktioner (Bent Løschenkohl, Dansk Jordbrugsforskning, Flakkebjerg (rapport under udarbejdelse)). 3.2 Materiale3.2.1 GartnerierUdgangspunktet for materialet var de 193 gartnerier som indgik i forbrugsundersøgelsen (jvf. Kap.2). Herfra er oplysninger om forbruget af mikrobiologiske bekæmpelsesmidler, antal ansatte og interesse for eventuel deltagelse i undersøgelse blev anvendt for at inkludere deltagere. Gartnerier der havde opgivet at de ikke ønskede at deltage og gartnerier med mindre end 7 ansatte blev valgt fra. Gartnerierne blev udvalgt ud fra deres anførte brug af mikrobiologiske bekæmpelsesmidler. Der blev forsøgt en ligelig fordeling mellem gartnerier, der brugte mikrobiologiske bekæmpelsesmidler (Bacillus thuringiensis, Trichoderma harzianum, Verticillium lecanii), således at nogle kun brugte et enkelt type mens andre brugte en kombination af 2 eller alle 3 typer. Derudover udvalgtes en gruppe gartnerier, der ikke brugte mikrobiologiske bekæmpelsesmidler overhovedet. Gartneriejeren blev kontaktet per telefon og efter en kort information om projektet blev vedkommende dels udspurgt om aktuelle brug af mikrobiologiske bekæmpelsesmidler på gartneriet samt hvor mange medarbejdere der var ansatte, dels om vi kunne få lov til at komme og informere medarbejderne om det forestående projekt. Langt de fleste af de adspurgte gartneriejere var interesserede, en mindre del (repræsenterende såvel store som mindre gartnerier) ønskede dog ikke at deltage enten ud fra hensyn til firmaet (travlhed, usikkerhed om fremtidig drift), til medarbejdere (været med i tidligere projekter, "sygeliggørelse") eller til gartnerifaget (tilfælde med negativ omtale i pressen). Der blev på den måde fundet frem til 31 gartnerier med i alt 773 ansatte (793 ved enquete i 1996). Efter aftale med følgegruppen blev der tilbudt kompensation til arbejdspladsen for deltagelse med 75,- kr. pr. ansat som deltog. 3.2.2 InklusionsprocedureVed besøg på gartnerierne blev medarbejderne informeret mundtligt i en spisepause. Endvidere blev der udleveret skriftlig information som de kunne læse igennem før vi igen kontaktede gartneriet. Der blev på hver gartneri udpeget en fast kontaktperson i forbindelse med projektet. Alle de ansatte på gartneriet blev tilbudt deltagelse i undersøgelsen således også kontorpersonale når blot deres arbejdsplads var inde i selve gartneriet og derved i samme "luftrum". Efter nogle dage kontaktede vi gartneriet (kontaktpersonen) for at høre om hvor mange der var interesseret i at deltage. Var antallet 5 eller derover, og der kunne findes en undersøgelsesdato inden for den berammede periode deltog det pågældende gartneri. Et enkelt gartneri med 34 ansatte blev undersøgt som led i pilotstudie i maj 1997, mens resten blev undersøgt i perioden august 1997 - januar 1998.
Figur 3.1 3.2.3 Deltagere i den primære undersøgelse (run 0)Der deltog 456 gartneriansatte fordelt på 31 gartnerier svarende til 59 % af potentielle deltagere (773) fra disse gartnerier. Der er ikke foretaget systematisk udspørgning af de ansatte, der ikke ønskede at deltage (de 41 %), men et par mulige årsager fremgik af debatten ved de mundtlige informationsmøder på gartnerierne. Nogle havde f.eks. en ulyst til at få udført de beskrevne undersøgelses procedurer. 3.2.4 Skemaer udsendt til deltagere efter 3, 6 og 9 månederHver 3. måned udsendtes et lille spørgeskema på 1 side til deltagerne. Ved "3 mdr. skema" svarede 419 (92 %), ved "6 måneders skema" svarede 417 (91 %) og ved "9 måneders skema" svarede 390 (86%). Der blev udsendt et rykkerbrev et par uger efter udsendelsen af spørgeskemaet. 3.2.5 Follow-up efter et år (run 1)Ved follow-up undersøgelsen (run 1) der forløb i månederne november 1998 til februar 1999, blev 316 deltagere undersøgt igen, og da undersøgelsen skulle efterfølges af en udvidet undersøgelse over 3 år blev kohorten suppleret med 123 personer enten var nyansatte, eller som af en eller anden grund ikke deltog i startundersøgelsen. Der blev således i run 1 i alt undersøgt 439 personer svarende til 59 % af de potentielle deltagere (750) fra disse gartnerier. 3.2.6 BortfaldDe 140 der ikke deltog i follow-up undersøgelsen, fik alle tilsendt et brev hvor de blev spurgt om årsag til "frafald" samt om de ville fortsætte i den efterfølgende undersøgelse. Af de 140 adspurgte svarede 109 (78 %). Heraf havde de 22 været på ferie, syge eller væk fra gartneriet af anden årsag på undersøgelsesdagene, men de ville gerne fortsætte i efterfølgende 2.-3. års follow-up. Af de øvrige 87 var 82 % (71 personer) ikke længere ansat på gartneriet. Enkelte svarede, at de ikke brød sig om at blive undersøgt eller svare på spørgeskemaer. Blandt dem, der ikke svarede, kan en årsag have været, at undersøgelsen som helhed blev forlænget med 2 år. 3.2.7 Kohorten
Figur 3.2 I run 0 deltog 456 personer, af disse blev 316 undersøgt igen ved 1. follow-up. Da der ved 1. follow-up også blev indrulleret nye deltagere (af hensyn til at undersøgelse blev udvidet med yderligere 2 år) blev 123 personer undersøgt med samme undersøgelsesprogram som de 456 deltagere i run 0. Herved har vi en tværsnitsgruppe på 579 personer. 3.2.8 Anvendte mikrobiologiske bekæmpelsesmidler fordelt på gartnerier og antal medarbejdereTabel 3.1 viser antallet af gartnerier og medarbejdere, der anvendte en given type mikrobiologiske bekæmpelsesmidler eller kombination af mikrobiologiske bekæmpelsesmidler. Oplysningerne dækker hvad der blev anvendt i året før primær undersøgelse og året før 1. follow-up. Figurerne 3.3 og 3.4 viser fordelingen af hovedtyperne. Tabel 3.1
Figur 3.3
Figur 3.4 3.3 Undersøgelsesmetoder ved den årlige kliniske undersøgelseUndersøgelsen foregik på gartneriet i den almindelige arbejdstid. De deltagende blev interviewet og der blev lavet en undersøgelse bestående af lungefunktionsundersøgelse og bronkial provokationstest, hudpriktest samt blodprøvetagning. Den samlede undersøgelsestid for den enkelte deltager var cirka 35 minutter. 3.3.1 ArbejdsforholdsskemaSkemaet var udfyldt af deltager før undersøgelsesdagen (men blev gennemgået i forbindelse med udfyldelse af helbredsskemaet). Spørgsmålene omfattede: 1. Deltagernes relation til gartneriet (anciennitet, ansættelsesform, arbejdstid, sprøjtecertifikat). 2. En beskrivelse af arbejdsfunktion ud fra type (potning, stikning, knibning, sætte på afstand, pakning, anden plantehåndtering, kontorarbejde og andet). 3. For hver enkelt arbejdsfunktion: Anført tidsforbrug (næsten hele tiden, tre fjerdedele, halvdelen, en fjerdedel, sjældent eller aldrig). En opgørelse af hvilke plantekulturer, der havde været arbejdet med og for de enkelte kulturer endvidere forbruget af arbejdstid. 4. Derefter mere indgående spurgt til brugen af de biologiske bekæmpelsesmidler i gartneriet fordelt såvel på nyttedyr som på MB. Dels hvilken slags der blev brugt og hvilken måde de blev brugt på, hvor hyppigt de blev brugt, og hvornår deltagerne sidst havde anvendt det. Der blev spurgt om brug af personlige værnemidler (maske, handske, heldragt, gummistøvler eller andet). 5. Der blev også spurgt til, hvor længe deltagerne havde arbejdet med biologiske bekæmpelsesmidler, og om deltageren selv havde afvejet eller blandet dem i forbindelse med brugen på gartneriet. På tilsvarende vis blev der stillet spørgsmål om forhold omkring de kemiske sprøjtemidler og der indgik spørgsmål vedrørende deltagerens eventuelle tidligere gartneransættelse inden for de sidste 5 år. 3.3.2 HelbredsskemaSkemaet blev udfyldt ved et struktureret interview foretaget af bioanalytiker. Skemaet omfattede detaljerede spørgsmål omkring symptomerne hoste, trykken for brystet, vejrtrækning (pibende/hvæsende), høfeber, gener fra øjnene, udslæt på huden. Til hvert enkelt symptom blev der spurgt til evt. døgnvariation, årstidsvariation, om det var relateret til arbejde, og hvis det var, hvilken arbejdsfunktion det har været relateret til. Hvis der var symptomer til stede udenfor arbejdstid, spurgtes om det var i relation til bolig, temperaturskift, anstrengelse, udsættelse for pollen, kontakt med dyr eller andet. Endvidere blev der spurgt, om der i forbindelse med arbejdet havde været anfald med feber, kulderystelser eller influenzafornemmelse med uddybende spørgsmål, dels vedr. symptomer i forbindelse med anfald, og dels om arbejdsfunktion ved anfaldet. Derudover blev der spurgt om der var konstateret astma og om eventuel medicinbehandling. Deltagerne blev også spurgt om de havde haft astmaeksem som barn, og om forældre eller søskende har haft atopi, endelig om de havde udsættelse for dyr (hund, kat, undulat, hest eller andet). Der blev også spurgt om der har været hjerteproblemer eller andre sygdomme, og om deres medicinforbrug. Rygevaner blev detaljeret belyst. Helbredsspørgsmål er i stor grad overensstemmende med tilsvarende spørgsmål benyttet i "Respiratory Health and Allergy Among Young Farmers and Non-Farming Rural Males in Denmark" (SUS - Study) (34). 3.3.3 HudpriktestHudpriktest blev udført til vurdering af umiddelbar allergisk reaktion med et panel af 10 almindeligt forekommende allergener (dansk standardpanel). Panelet bestod af allergener fra pollen (birk, græs og gråbynke), dyr (hesteskæl, hunde- og kattehår, 2 husstøvmider (dermatophagoides farinae og dermatophagoides pteronyssinus), 2 skimmelsvampe (cladosporium herbarum og alternaria). Allergenerne (Soluprick) blev leveret af ALK-Abello, Danmark. Endvidere blev to mikrobiologiske bekæmpelsesmiddel-ekstrakter udviklet til denne undersøgelse af ALK - Soluprick Trichoderma harzianum og Soluprick Verticillium lecanii. Man forsøgte at udvikle en priktest for Bacillus thuringiensis, men denne kunne ikke godkendes af Lægemiddelstyrelsen, idet den var baseret på brugen af mælkeprodukter. På inderside af underarmen blev en dråbe af det enkelte allergen applicereret. Tilsvarende blev der sat en positiv kontrol (histamin) og en negative kontrol (opløsningsmidlet:50 % glucol og 50 % saltvand). Herefter blev der med éngangslancet prikket i hver enkelt dråbe. Efter 10 minutter blev positiv og negativ kontrol aflæst, og efter 15 minutter blev allergenerne aflæst. Ved aflæsning af testen blev der optegnet omrids af den eventuelle fremkomne hævelse (papel), som med den klæbende side af et stykke tape blev overført til testblanketten. Resultatet af testen betragtes som positiv ved papel større end eller lig med 3 mm i diameter (35;36). 3.3.4 Lungefunktionsundersøgelse med spirometriDer blev foretaget lungefunktionsmåling på alle personer, og målt værdier for henholdsvis Forceret vitalkapacitet og Forceret ekspiratorisk volumen i 1 sekund. Der blev anvendt et volumeregistrende spirometer (Vitalograph, model R, Buckingham, UK). Forceret vitalkapacitet (FVC) er det maksimale volumen, som kan ekspireres under en forceret eksspiration påbegyndt efter en maksimal inspiration. Forceret ekspiratorisk volumen i 1. sekund (FEV1), er det volumen, som ekspireres i første sekund ved en forceret eksspiration, som er påbegyndt efter en maksimal inspiration. Spirometriundersøgelserne blev udført i henhold til American Thoracic Society’s rekommandation (37). Som forventede værdier for FEV1 og FVC blev der for personer over 30 år anvendt standarder i henhold til Dansk Lungemedicinsk Selskabs - rekommandation og for personer under 30 år standarder i henhold til "Lung Status in Young Danish Rurals" (39). 3.3.5 Bronkial provokationstestDer blev foretaget bronkial provokation med histaminklorid til bestemmelse af PD20 (den samlede dosis af histamin, der forårsager et 20 % fald i FEV1.). Der blev målt efter Yan´s metode (40), med kalibrerede De Vilbiss no. 40 nebulizer (Somerset, PA, USA). Den maksimale kumulerede dosis var ved første undersøgelse, 1,23 mg og ved anden undersøgelse 0,97 mg. Hos de deltagere der havde et fald > 20 %, blev PD20 beregnet både ved liniær og logaritmisk interpolation mellem de to sidste målte FEV1 værdier. 3.3.6 Blodprøver (total og specifik IgE)Der blev taget blodprøver ved venepunktur på deltagerne ude på gartnerierne. Prøverne blev efterfølgende separeret ved centrifugering og nedfrosset til -80oC til senere analyse. Ved begge undersøgelsesrunder blev der målt Total IgE og specifik IgE overfor de enkelte produkter der blev anvendt på de deltagende gartnerier :
Metoden, der blev anvendt, er en bestemmelse af total serum immunoglobulin E (IgE) og specifik IgE reaktionen med forskellige allergener i serum. (41) Analyseproceduren er beskrevet i bilag C, men i korthed er det en inkubation med antigenet, udvaskning, hvorefter der tilsattes monoklonalt museantistof mod human IgE, inkuberet med et biotinyleret monoklonalt antistof mod muse-IgG. Endeligt blev det inkuberet med ortho-fenylendiaminphenylene-diamin dihydroklorid (OPD). Efter 30 minutter blev den optiske tæthed målt (optical density) - enheder (OD)). Da de fleste signaler var meget lave gennemførtes en reanalyse på alle hvor enten første eller anden måling var > 0,05 OD for at få en nøjagtig bestemmelse af mulige ændringer fra runde 0 til runde 1. Sidstnævnte analyse blev anvendt ved beskrivelsen af ændringer fra run 0 til run 1. Analyser blev udført hos: dr. Gert Doekes, The laboratory of the Environmental and Occupational Health Group, Department of Environmental Sciences, Wageningen Agricultural University, The Netherlands (nu Institute for Risk Assessment Sciences, Division of Environmental and Occupational Health, University of Utrecht). 3.3.7 HistaminfrigørelsetestVed follow-up undersøgelsen blev der endvidere målt histaminfrigørelse (HR-test). Der blev taget et ekstra blodprøveglas som samme dag blev sendt ekspres til analyse. Histaminfrigørelsestest er en bestemmelse af basofile granulocytters følsomhed overfor specifikke allergener ved mistænkt Type 1 allergi (42). Der blev målt på følgende produkter: Dipel, Bactimos og Vectobac som pool, Binab, Mycotal, Preferal, Supresivit, Vertalec. Endvidere blev der målt på to kendte allergener (Birk- og græspollen som pool) undet et, samt de to special fremstillede priktest allergener (Soluprick Trichoderma og Soluprick Verticillium) der blev brugt til priktest. Med HR-test kunne vi få målt 10 prøver pr. deltager. Analyser blev udført på Referencelaboratoriet, Rigshospitalet, København. 3.3.8 Selvadministrerede skemaer efter 3, 6 og 9 månederI perioden mellem de kliniske undersøgelser blev deltagerne tilsendt et spøgeskema henholdsvis 3, 6 og 9 måneder efter første undersøgelse. Formålet med dette var at få belyst forekomsten af nytilkomne symptomer samt ændrede arbejdsforhold. Der blev spurgt om deltagerne havde arbejdet i samme gartneri som ved sidste spørgeskema. Deltageren skulle give en kort beskrivelse af arbejdsfunktioner og om hvor i gartneriet vedkommende havde arbejdet mest og med hvilken plantekultur. Deltagerne skulle ved afkrydsning oplyse forekomst af følgende helbredssymptomer: tør hoste, hoste med opspyt, trykken for brystet, besværet vejrtrækning, pibende / hvæsende vejrtrækning, astma, høfeber, maveproblemer eller om der har været andre symptomer. For symptomerne blev spurgt om de kun havde været til stede i forbindelse med forkølelse eller influenza. Endvidere blev det spurgt om der i forbindelse med arbejdet havde været anfald af feber, kulderystelser eller influenza. Slutteligt blev der spurgt om rygevanerne havde ændret sig siden sidste spørgerunde. 3.3.9 Peakflow-monitoreringMed henblik på at vurdere om nyopståede symptomer kunne være arbejdsbetinget astma gennemførtes en 17 dages monitorering hos udvalgte personer. Personer blev udvalgt ud fra kriterierne: de deltagere der ved 6 mdrs. spørgeskema havde nytilkomne symptomer fra luftveje tydende på astma, samt de personer der ved primærundersøgelsen havde astmasymtomer og som ved 6månedersspørgeskemaet fortsat anførte luftvejssymptomer, blev anmodet om at foretage peakflow-monitorering. Det blev aktuelt for 26 deltagere. Ved peakflow-monitoreringen blev der udført målinger både under arbejde og i fritid, og der blev målt 6 gange dagligt 17 dage i træk og med i alt 3 weekender. Samtidig anførte deltageren oplysninger om arbejdsforhold, symptomer og eventuelt medicinforbrug på det samme skema. Til måling blev brugt Mini-Wright peakflow-metre. 3.3.10 EksponeringsvurderingerUd fra arbejdsforholdsskema oplysningerne kan det ses at de 4 hyppigste arbejdsprocesser, hvor der kan forventes eksponering for MB, var stikning (49 %), pakning (47 %), sætte på afstand (26 %), potning (13 %) mens kun 8 % selv foretog udsprøjtning (tal fra run 0). 3.4 Etiske aspekterProjektet fulgte Helsinki II-deklarationen og blev godkendt af Den regionale Videnskabsetiske Komité for Fyn og Vejle amter. Data opbevares ved AMK OUH og forholdende blev i øvrigt godkendt ved Datatilsynets inspektion d. 6. December 2000. 3.5 DatabehandlingAlle data blev indtastet i databaseprogrammet Paradox, dobbeltindtastet, og overført til SPSS, version 10 (Statistical Package for Social Sciences Inc., Chicago, USA. Til beskrivelse af de afhængige parametre anvendtes dels en tværsnitsundersøgelse af de 579 personer, som blev førstegangsundersøgt i henholdsvis runde 0 og runde 1. Som eksponeringsvariable anvendtes følgende: Gartneriets oplysninger om brugen af 1 af de 4 mikrobiologiske bekæmpelsesmidler inden for det seneste år. Dette er opgjort både på produkt og på type (se tabel 4.1). Den individuel eksponering blev beskrevet ud fra om personerne opgav at de inden for det sidste år havde håndteret produkterne selv. Desuden var der angivet en frekvens af håndteringen. I de endelige modeller anvendtes opgivelse, af at man har håndteret det givne produkt eller type mere end én gang om måneden inden for det sidste år. Som personlige variable anvendtes køn, alder, højde, rygestatus - primært tobaksrygning - inden for de sidste 2 år. Desuden anvendtes atopi som én eller flere positive priktest i standardpanelet ved første undersøgelse. I analyserne anvendtes til beskrivelse af symptomerne primært indgangsspørgsmålet om tilstedeværelse af symptomet inden for det sidste år. Desuden analyseredes symptomer på arbejde og symptomer hyppigere end en gang om ugen. Kun hvis der var mistanke om relation til baggrundsvariable i disse spørgsmål analyseredes underspørgsmål. En logistisk regression med inklusion af alle relevante faktorer anvendtes for alle hovedsymptomer. Der blev inddraget en interaktionsfaktor mellem eksponering og positiv priktest for at analysere om atopikere var mere følsomme for eksponeringen end andre. Supplerende blev der I forbindelse hermed fremkom også bivariate analyser ved simpel ?2 test. Kontinuerte data som lungefunktionsmåling (FVC, FEV1 og FEV1/FVC (%)) analyseredes ved hjælp af en lineær regression med inddragelse af ovennævnte dikotome uafhængige variable. I analysen af lungefunktionsmålingerne anvendtes de ikke-standardiserede data med inddragelse af højde og alder samt køn i analysen, idet der ved de indledende analyser viste sig at de alders-, højde- og køns- tandardiserede værdier fortsat var signifikant relaterede til højde og alder, hvilket kunne tyde på at den anvendte standardiseringsmetode ikke passede med det givne materiale. Ved undersøgelsen af follow-up data på de 316 personer som deltog både i run 0 og run 1 analyseredes på antallet af personer som fik nyopdukkede symptomer mellem de 2 runder over for den øvrige gruppe. Som baggrundsvariable anvendtes de samme som i tværsnitsundersøgelsen og analysen var også her logistisk regression. Ved analysen af lungefunktionsdata analyseredes differencen mellem run 1 og run 0 ved en liniær regression med ovennævnte baggrundsvariable som uafhængige variable. Forud herfor undersøgtes fordelinger visuelt for normalitet og der fandtes ikke anledning til transformering af data. Resultaterne af den lineære regressionsanalyse af de repetitive data blev kontrolleret ved hjælp af en generel lineær model for gentagne målinger (GLM for Repeated Measurements). Resultaterne af de to analyser var helt overensstemmende. Ved analyserne anvendtes et signifikansniveau på 5 % og der udarbejdedes 95 % konfidensintervaller for de enkelte variable.
|
