Bilag 1: Standard ansøgningsskema, Miljøstyrelsen

Retningslinier for etablering af pileanlæg op til 30 PE

Bilag 1
Standard ansøgningsskema

Journal nr.

Modtaget, dato:

Ansøgning om etablering af pileanlæg med nedsivning

Anlæg opbygget som anført i "Retningslinjer for etablering af pileanlæg med nedsivning op til 30 PE" opfylder alle renseklasser (O, SO, OP og SOP)

Ejendommens matr. nr.:

Ejendommens adresse:

Ejers navn og adresse:

Ejers tlf.nr.:

Vejledning
om udfyldelse af ansøgningsskemaet

Vandindvinding

Hvis der findes drikkevandsboringer/brønde inden for en afstand af 300 m eller markvandingsboringer/brønde indenfor 150 m fra det planlagte pileanlæg med nedsivning, kontaktes kommunen.

Kontakt kloakmesteren

Visse punkter i ansøgningsskemaet kan først udfyldes, når placeringen af anlægget ligger helt fast, og når forundersøgelserne er gennemført. Det vil derfor være hensigtsmæssigt at kontakte en kloakmester, som kan være behjælpelig med denne del. Kloakmesteren kan ligeledes oplyse om anlæggets dimensioner samt udarbejde kloak- og oversigtsplan.

Kortmateriale

Ansøgningen skal være bilagt en kloakplan, der viser afløbssystemet (inkl. koter) på ejendommen, samt en oversigtsplan der viser den nøjagtige placering og udformning af anlægget. Det skal tillige fremgå, hvorledes regnvand afledes. Derudover skal ansøgningen være bilagt en tegning, der viser udformningen og dimensioner af anlægget samt materialevalg.

Sagsbehandling

For at opnå en hurtig sagsbehandling er det vigtigt, at samtlige oplysninger afgives, og at kloak- og oversigtsplaner udarbejdes korrekt.

Andet

Hvis der forekommer andet spildevand end husspildevand og regnvand (f.eks. mælkerumsvand, klorholdigt vand fra swimmingpool, boblebad o.lign.) fra ejendommen, vedlægges en beskrivelse af, hvorledes dette håndteres.

Læs i øvrigt vejledningen på bagsiden.

Har kommunen meddelt påbud efter miljøbeskyttelseslovens § 30	Nej	Ja
Hvis ja; der er meddelt påbud om	nedsivningsanlæg renseklasse O renseklasse SO	renseklasse SO renseklasse SOP

Dato:

Ejers underskrift:

Dato:

Ansøgers/Kloakmesters underskrift:

Kloakmesterens navn, adresse og tlf.:

Udfyldes af ansøgeren

Ved husspildevand forstås alt spildevand fra beboelsen dvs. fra toiletter, køkken, håndvask, gulvafløb, bad, vaskemaskine o.lign.

Eksisterende forhold

1. Benyttes ejendommen som

Helårsbeboelse

Fritidsbeboelse

2. Ejendommens vandforsyning, eksisterende forhold

Egen boring

Egen brønd

Fælles vandværk, navn:

3. Nuværende spildevandsafledning fra beboelse:

Passerer alt husspildevandet en bundfældningstank	Nej	Ja
Tilledes andet end husspildevand til tanken	Nej	Ja
Indvendig diameter af nuværende bundfældningstank	____m
Bundfældningstankens dybde målt fra udløbet til bunden	____m

Er bundfældningstanken opdelt i flere kamre

Nej

Hvis ja, hvor mange:__

Volumen i alt ___m³

1. kammer ___m³

2. kammer ___m³

3. kammer ___m³

4. Hvorledes bortskaffes slam fra bundfældningstanken:	Kommunal tømningsordning
Efter kommunens anvisning	På anden måde, hvilken:

Forundersøgelser

5. Jordtype efter sigteanalyser	1 (sand)	2 (silt)
6. Afstand fra bund af siveanlægget til grundvandet	_____ m	pejlet d. ______

Fremtidige forhold

7. Placeres hele anlægget på egen grund

Nej

8. Hvis dele af anlægget placeres på anden mands grund, oplyses ejerens navn og adresse (vedlæg kopi af accept):

9. Skal der tilsluttes mere end 1 hus-
stand til anlægget:

Nej

Hvis ja, hvor mange:__

10. Antal fastboende personer på ejendommen(e)

_____personer

11. Hvilken slags spildevand skal ledes til anlægget:

Husspildevand med WC-afløb

Husspildevand uden WC-afløb

12. Indgår eksisterende bundfældningstank i anlægget

Nej

Dimensionering

13. Beregnet vandforbrug	___________ m³/år
Dimensioneringsgrundlag	___________ m²/100 m³
Beregnet infiltration ________ �mm/s	Reduktionsfaktor ________

Anlæggets størrelse

Længde: ________

Bredde: ________

Udfyldes af ansøgeren

Afstande

14. Afstand i meter fra det projekterede renseanlæg til:
Nærmeste bygning	_____m
Nærmeste nabo- eller vejskel	_____m
Egen private drikkevandsboring/brønd	_____m

15. Ligger der indenfor en afstand på 25 m fra det projekterede pileanlæg med nedsivning:

Kyst	Nej	Ja	Hvis ja, afstand ____ m
Sø	Nej	Ja	Hvis ja, afstand ____ m
Vandløb	Nej	Ja	Hvis ja, afstand ____ m
Grøfter	Nej	Ja	Hvis ja, afstand ____ m
Drænledninger	Nej	Ja	Hvis ja, afstand ____ m

Udfyldes af kommunen

Afstande

1. Private drikkevandsboringer/brønde (Oplyses, hvis afstanden <300 meter)

a) Afstand ____ m	Ejerens adresse ___________________	DGU nr. _______
b) Afstand ____ m	Ejerens adresse ___________________	DGU nr. _______

2. Drikkevandsboringer/brønde til fælles vandværk (Oplyses, hvis afstanden <300 meter)

a) Afstand ____ m	Vandværkets navn _________________	DGU nr. _______
b) Afstand ____ m	Vandværkets navn _________________	DGU nr. _______

3. Andre boringer/brønde (Oplyses, hvis afstanden <150 meter)

a) Afstand ____ m	Ejerens adresse ________________	DGU nr. _______
b) Afstand ____ m	Ejerens adresse ________________	DGU nr. _______

4. Ejendommens status

Landzone	Byzone	Sommerhus- område
Amtet	Kommunen
Nej	Ja

5. Overfladerecipient nærmere end 25 m fra pileanlæg med nedsivning:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Eventuelle bemærkninger herunder om der er udlagt et beskyttelsesområde efter miljøbeskyttelseslovens § 22 ______

Andet

7. Skal der føres rør under vej eller jernbane Nej Ja

8. Skal der foretages terrænændringer/gravninger, som kræver dispensation fra byggelinier, fredningsbestemmelser o.lign.

	Nej Ja
9. Skal der tinglyses deklaration	Nej Ja

Vejledning

om
afløbsinstallationers tilslutning til pileanlæg

En tilladelse til etablering af pileanlæg med nedsivning kan tilbagekaldes eller ændres, hvis det er nødvendigt for opretholdelse af en tilfredsstillende grundvandsbeskyttelse i det område, hvor nedsivningen sker. Såfremt det pågældende område kloakeres, er alle grundejere pligtige til at tilslutte sig kloakken, når denne fremføres, hvorefter tilladelsen inddrages. Enhver ændring af tilladelsen eller tilbagekaldelse af tilladelsen sker uden erstatning.

Da de givne oplysninger er afgørende for, at en tilladelse kan meddeles, lægges der stor vægt på, at skemaet er underskrevet af bygherren, idet denne alene er ansvarlig for, at spildevandssystemets udførelse følger skemaets oplysninger.

Opmærksomheden henledes i øvrigt på, at alle kloakinstallationer skal udføres af en autoriseret kloakmester og være i overensstemmelse med Dansk Ingeniørforenings norm for afløbsinstallationer (DS 432).

En tilladelse til etablering af pileanlæg med nedsivning fra ejendomme under 30 PE (personækvivalenter) kan ikke påklages til anden administrativ myndighed.

Regler for afledning af spildevand til jorden findes i Miljøbeskyttelsesloven og Miljøministeriets bekendtgørelse nr. 501 af 21. juni 1999.

Udfyldes af sagsbehandleren

Kommune:	Sagsbehandlerens navn:
Dato:	Underskrift:

Bilag 1 Standard ansøgningsskema

Ansøgning om etablering af pileanlæg med nedsivning

Bilag 1
Standard ansøgningsskema