|
Har fluorid i drikkevand en betydning for caries hos børn ? 6 Konklusion og anbefalinger6.1 Konklusion6.1.1 Fluorid i drikkevand og cariesforekomst hos danske børnDet ene formål med projektet har været at undersøge om mængden af fluorid i drikkevand stadig på trods af den udbredte anvendelse af fluortandpasta har en betydning for cariesforekomsten hos 5- og 15-årige børn i Danmark. For de permanente tænders vedkommende findes i dette projekt en sammenhæng mellem fluoridindhold og en lavere risiko for at have caries (50 % lavere risiko for DMFS > 1 og 60 % lavere risiko for at have DMFS = 6) ved højeste fluoridkoncentration i drikkevandet (> 1mg/l) for børn født i 1979 og i 1989[3] For de temporære tænder findes blandt de børn, der er født i 1989, en 50 % reduktion i risiko for at have skader (dmfs > 1) ved den højeste mængde fluorid (> 1mg/l) og en risikoreduktion i 1999 på 25 %. Betydningen af fluoridindholdet i drikkevand for de temporære tænder inden for en 10 års periode er således blevet mindre. Dette kan måske skyldes, at 99-kohorterne er eksponeret fra 1999-2004, mens 89 kohorterne er eksponeret fra 1994-2004, så, hvis der de sidste 5 år har forekommet en bedre forebyggelse i kommunerne kan det måske være en forklaring. Vi kan ud fra de nuværende resultater konkludere, at drikkevandets indhold af fluorid stadig har en betydning for cariesforekomsten, især for de permanente tænder. Ud over drikkevandets fluoridindhold medfører lav husstandsindkomst en højere risiko for caries, og piger har desuden en højere risiko end drenge, hvilket svarer til fund i tidligere undersøgelser. 6.1.2 Erfaring med registersamkøringDet andet formål med projektet har været at vurdere og beskrive de tekniske og administrative problemstillinger ved registersammenkoblinger og at give anbefalinger om foranstaltninger, der fremover vil kunne lette muligheden for samkøring af de anvendte registre. Projektet viser, at det i dette tilfælde har været muligt at samkøre registre vedrørende miljø og sundhed med et rimeligt tidsforbrug. Projektet viser tillige, at samkøring af registre indenfor miljø- og sundhedsområdet fordrer registre med valide data, der omfatter en stor del af befolkningen, noget der i høj grad er opfyldt i danske registre. Databearbejdning af store og komplekse datamængder fordrer specialkendskab til databaser og programmering, og anvendelse af ekstern programmør har været værdifuld. CPR- og BBR- registrene har i dette projekt haft god tilhørende dokumentation. SCOR data leveres i et format, der ikke er tilgængeligt for standard statistikprogrammer, og det kræver programmør for at få dem konverteret. Hvis data ønskes leveret i et andet format, kræver det en systemtilretning. Indkomstdata fra SKAT blev anvendt som proxy for social klasse / socialstatus. Det havde været mere hensigtsmæssigt at anvende indkomstoplysninger over en given kohortes eksponeringsperiode, men det var ikke praktisk muligt med data fra SKAT. For at løse dette problem skulle data fra Danmarks Statistik (DST) have været anvendt. BBR-registret indeholder ikke historiske oplysninger, idet opdatering af BBR-registret resulterer i overskrivning, med tab af tidligere gældende information. Dette er især problematisk i forhold til projekter, der analyserer over lange eksponeringsperioder, idet store dele af eksponeringen enten må accepteres som meget usikker eller helt udelades. Der forekom i SCOR-databasen gengangere (individer, der er registreret 2 eller flere gange i et år); der var ca. 1.000 individer, der ikke kunne genfindes i CPR-registret og et mindre antal individer var født i 1800-tallet. Af i alt 63.000 børn i 1989-kohorten indgik i alt 48.000. Af disse havde 28.000 samme bopæl fra 5-15 års alderen. De regionale og statslige myndigheder har p.t. ikke et operationelt værktøj til at sammenknytte adresser / personer og drikkevandskvalitet, og der er således ikke let adgang til landsdækkende oplysninger om hvilke forbrugere, der får vand fra hvilke vandværker. Sådanne oplysninger havde forbedret muligheden for at udføre dette projekt, men selv kendskab til forsyningsområde ville dog ikke løse alle problemer på grund af opblanding af vand fra forskellige vandværker som f.eks. i hovedstadsområdet. 6.2 Anbefalinger6.2.1 Vedrørende forebyggelse af cariesDette projekt har påvist en association mellem højt fluoridindhold i drikkevandet og en lav cariesforekomst – tydeligst i det permanente tandsæt. Dette fund rejser spørgsmålet om, hvilke konsekvenser det bør få for børne- og ungdomstandplejens forebyggende aktiviteter i lyset af, at en justering af drikkevandets indhold af fluorid af en række grunde ikke vil ske i Danmark. De kommunale tandplejers forebyggende aktiviteter overfor børn og unge har i de seneste årtier angiveligt ændret sig fra at være baseret på en populationsstrategi til en mere individuelt orienteret strategi (Petersen & Torres, 1995), hvor man satser på anvendelse af fluorholdig tandpasta, forbedrede tandbørstevaner og forbedrede kostvaner kombineret med en klinisk forebyggende indsats i form af fissurforsegling og lokal fluorbehandling af tandsættet. Disse forebyggende metode hviler på et relativt solidt evidens-grundlag, og bør bibeholdes og videreudvikles. Der er imidlertid på det seneste udtrykt bekymring for udelukkende at satse på en individualiseret forebyggende indsats, og det er fremhævet, at en kombination af en populationsorienteret forebyggelse og en individuelt tilpasset forebyggelse må anses for det mest hensigtsmæssige (Poulsen, 2004). Det forhold, at en typisk populationsorienteret forebyggelse som justering af drikkevandets fluoridindhold ikke er aktuel i Danmark, medfører at man må satse på andre populationsstrategier, som f.eks. sundhedsfremme, tværfagligt samarbejde, oplysning og regulering mhp. at fremme de sunde valg. Effekten af den forebyggende indsats må til stadighed følges via indberetningerne til SCOR. I det aktuelle projekt kunne det være interessant at analysere bortfaldet yderligere. Der er 20-25 % af 5 og 15 årige børn, der ikke registreres i SCOR, og blandt bortfaldet er flere fra lavere indkomstgrupper. Databasen har almindeligvis været kendt for at være noget af den mest valide og mest dækkende registrering af børnesundhed. En yderligere analyse kunne derfor bibringe oplysninger om årsag til de manglende registreringer og også give et overblik over, om der er et yderligere forebyggelsesperspektiv. 6.2.2 Foranstaltninger, der fremover vil kunne lette muligheden for samkøring af de anvendte registreDet kan anbefales at anvende erfaren programmør til databearbejdningen af så store og komplekse datamængder, som anvendt i dette projekt, idet bearbejdningen kræver specialkundskab til database og programmering, ligesom det er behov for tilstrækkeligt hardware til at håndtere opgaven. Det anbefales at man udbeder sig skriftlige tilbud. Selv data fra CPR leveres i nye formater fra år til år. Anvendeligheden af især SCOR og CPR-udtræk ville tillige øges yderligere ved en bedre deklaration af datasæt og variable. Projektet ville kunne have benyttet Danmarks Statistiks data for sociale forhold i stedet for SKAT med bedre resultater til følge, men ville ikke kunne have analyseret data i GIS sammenhænge, idet disse værktøjer ikke er tilgængelige på DST maskinerne. Det anbefales, at der på DST’s forskerordningsnetværk åbnes for muligheden for at anvende GIS-værktøjer, hvorved anvendelsespotentialet af DST’s registre vil øges indenfor rumligt relaterede studier. Såfremt man hver gang BBR-registret opdateres vedbliver med at slette tidligere registreringer vil muligheden for anvendelse i forskningssammenhænge reduceres betydeligt. Det anbefales derfor, at der oprettes en ’historisk’ del af BBR, i stil med den der eksisterer i CPR-registret. Et ’historisk’ BBR ville f.eks. kunne anvendes til at undersøge om nye tiltag på boligområdet har en given effekt i forhold til befolkningen. En del historiske data i BBR er allerede overskrevet, men da BBR tidligere har leveret dataudtræk til andre projekter, kunne man overveje om det var muligt på baggrund af disse datasæt at genskabe dele af de historiske oplysninger. I så fald måtte man genindkalde datasæt, f.eks. fra Dansk Data Arkiv eller enkeltforskere og uddrage de oplysninger, der var leveret herfra. Resultatet ville dog næppe blive fuldt historisk dækkende. I forbindelse med strukturændringerne i 2007 skete der ændringer i registreringerne i BBR. Fremover vil adressenøglen udover kommunekode, vejkode, husnummer og evt. bogstav ligeledes indeholde postnummer. I stedet for at beholde de eksisterende kommunenumre er det besluttet, at de nye storkommuner fremover skal have den samme kommunekode for alle adresser. Med baggrund i den viden vi har nu, havde det været hensigtsmæssigt, at man i stedet for den eksisterende løsning på adressekoderne havde valgt at lade den enkelte adresse arve kommunekoden fra den nuværende kommune, eller anvendt helt nye kommunekoder, f.eks. kommunekoder, der ender på et lige tal, da disse ikke har været brugt til de eksisterende kommuner. Resultatet af dette projekt understreger behovet for fremstilling af et reelt forsyningskort baseret på vandværkernes konkrete oplysninger, således at det bliver muligt at påvise hvilke forbrugere, der modtager vand fra hvilke vandværker. Alene problemet med at opbygge et effektivt beredskab til håndtering af forureninger i drikkevandet og opbygning af alternativ drikkevandsforsyning i disse situationer ville være hjulpet betydeligt ved etablering af en sådan database. Men også generelle undersøgelser af sammenhæng mellem drikkevand og elementer heri (forureninger med pesticid, sporstoffer, mikrobielle forureninger) i relation til sundhed som det herværende projekt ville forbedres og effektiviseres betydeligt med adgangen til disse data. Vi anbefaler, at der tages initiativ til at bygge en sådan database/digitalt kort. Også her er det af hensyn til forskningsmulighederne vigtigt at sikre at der etableres et system, så de historiske oplysninger gemmes når et vandforsyningsområde ændres med nye linieføringer, nye boringer mv. Det anbefales, at der udarbejdes standarder for de anvendte registre til forskningsanvendelse, således at der stilles krav til deklaration af data, opdatering af data, herunder oparbejdelse af historiske kohorter, principper for udlevering, adgangsrettigheder og prisfastsættelse. Det vil medføre en mere effektiv udnyttelse af registrene, hvis der blev stillet krav om en tilbagerapportering af fundne fejl og mangler, f.eks. gennem anvendelse af et fast indrapporteringsskema. Projektet har vist, at man ved planlægning af tidsbegrænsede registersamkøringsprojekter skal være opmærksom på den tid, der bliver afsat til projektet på særlig tre områder:
Nærværende projektgruppe opfordrer i øvrigt til, at alle dataholdere overvejer forskningspotentialet af deres registre og sikre at forskerverdenen har adgang til deres registre, således at der samlet opnås det bedste datagrundlag til miljø- og sundhedsforskningsprojekter. Herved bliver der i Danmark adgang til det bedste datagrundlag for forskning i verden. Fodnoter[3] DMFS: Antal permanente tandflader (alle tænder) med ”carieserfaring”, hvorved forstås såvel behandlede (dvs. fyldte eller ekstraherede) som ubehandlede cariesangreb. Ved fluoridindhold på henholdsvis 0,125-0,250 mg/l, 0,250-0,375 mg/l, 0,375-1,0 mg/l, og >1 mg/l drikkevand findes således en Odds Ratio på henholdsvis OR= 0,82, 0,68, 0,61 og 0,56 for DMFS >1 for børn født i 1989. For DMFS = 6 findes Odds Ratio på 0,75, 0,52, 0,49 0g 0,38.
|