| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste |

Har fluorid i drikkevand en betydning for caries hos børn ?

Bilag D 1 Resultater af analyser af fluoridindholdet i drikkevand og dets betydning for cariesforekomsten hos 5- og 15-årige børn i Danmark

1.1 Analyse af DMFS hos 15-årige i kohorten 1989, samme bopæl

Data for deltagerne beskrives med udgangspunkt i en grundigere gennemgang af én af kohorterne, K89c. Deltagerne er 15 år gamle på undersøgelsestidspunktet (2004) og 51,3 % af deltagerne er drenge.

Tabel 1 Børn født i 1989. Samme bopæl i 15 år. DMFS målt ved 15 års alderen, husstandsindkomst målt i 2004. N=23.304.

Det fremgår af Tabel 1, at der er meget stor spredning i antallet af skadede tænder i kohorten. En stor del har ingen registrerede skader, en enkelt har 60 skadede flader. Husstandsindkomsten i kohorten indeholder negative værdier. Dette kan enten skyldes fejl i datamaterialet, eller det kan skyldes at husstanden har en skattemæssig negativ indkomst. Det kan ikke nærmere vurderes på baggrund af materialet.

Af tabellen fremgår endvidere at fordelingen af fluorid i drikkevandet er stort set den samme, uanset om der benyttes det teoretiske vandforsyningskort beregnet på baggrund af det såkaldte cirkulære kort eller Thiessen kortet.

En nærmere beskrivelse af fordelingen af DMFS fremgår af Figur 1. Alle variable er, bedømt ved forskellen mellem median og gennemsnit, ikke normalfordelte.

Figur 1 DMFS hos børn født i 1989 (K89c), målt ved 15 års alderen. N=23.304.

Sammenhæng mellem fluoridkoncentration i drikkevandet, bedømt ved mediankoncentrationen, og DMFS er anført i scatter plottet Figur 2. Figuren viser alle 23.000 observationer i datasættet, de fleste er beliggende i figurens nederste venstre del. At der er mange børn med relativ lav fluoridkoncentration i drikkevandet og få skader på tænderne trækker den bedst beliggende lineære sammenhæng mellem data ned mod X-aksen. Den bedst beliggende linie tyder på, at der en sammenhæng mellem stigende fluoridindhold og faldende DMFS.

Figur 2 Sammenhæng mellem median fluoridkoncentration i drikkevand, vurderet på baggrund af cirkulært kort, og DMFS hos 15 årige børn, samme bopæl i 15 år. Antallet af observationer i nederste del af figuren er tæt. Linien beskriver den bedst beliggende lineære sammenhæng mellem fluoridkoncentration og DMFS. N=23.304.

Eksponeringsvariablen deles i 5 kategorier med henblik på non-parametriske analyser. Grænserne er arbitrært afsat, så de indeholder ca. 1/5 af materialet i hver gruppe. I figurerne 3-14 findes i selve boksen en vandret streg, der angiver medianen, mens boksens øverste og nederste grænse afskærer 25 og 75 % af observationerne (IQR). Afstanden mellem de lodrette linier angiver hovedparten af observationerne. De observationer, der er meget afvigende (outliers), er ikke medtaget i figurerne.

Figur 3 Sammenhæng mellem fluoridkoncentration (grupperet) og caries målt ved DMFS hos børn født i 1989, 15 år gamle, samme bopæl i eksponeringsperioden (K89c) (z  = -14.06, Prob > |z| = 0.000). N=23.304.

De grupperede eksponeringsværdiers grænser fremgår af figuren. Der er grafisk en sammenhæng mellem faldende fluoridkoncentration i drikkevand og DMFS, i hvert fald for de lave værdier af fluorid. Da data ikke er normalfordelte testes sammenhænge med en non-parametrisk trendtest.

De mulige confoundere er derefter undersøgt grafisk og i alle tilfælde testet non-parametrisk (Kruskall-Wallis eller trend test).

Køn er associeret med tandstatus (piger har median 1 (IQR 4) DMFS, drenge median 1 (IQR 3) DMFS, som udtryk for at pigerne har et højere DMFS (Kruskall-Wallis X² 52,4 (1 frihedsgrad), p=0,0001). Forskellen er ikke stor, men fluoridsammenhængen er, som det fremgår grafisk af figuren nedenfor, til stede i begge køn.

Figur 4 Sammenhæng mellem fluoridindhold og DMFS, fordelt på køn hos 15 årige. Samme bopæl i eksponeringsperioden (K89c). N=23.304.

Der er sammenhæng mellem husstandsindkomst som udtryk for socialstatus og DMFS, således at børn fra husstande med højest indkomst har lavest DMFS, se Figur 5.

Figur 5 Sammenhæng mellem husstandsindkomst og DMFS hos 15 årige. Samme bopæl i eksponeringsperioden (K89c). (z  =  -20.44   Prob > |z| = 0.000). N=23.304.

Husstandsindkomsten i kohorten indeholder negative værdier. Dette kan enten skyldes fejl i datamaterialet, eller det kan skyldes at husstanden har en skattemæssig negativ indkomst. Det kan ikke nærmere vurderes på baggrund af materialet.

Der synes grafisk at være sammenhæng mellem fluoridkoncentration og DMFS bedømt ved DMFS indenfor hver af de i alt 16 kategorier, der er defineret af husstandsindkomst og køn, således at der hos såvel drenge som piger er en faldende DMFS-værdi med stigende flouridkoncentration indenfor alle husstandsindkomstgrupper.

Figur 6 Sammenhæng mellem fluoridindhold og DMFS, fordelt på husstandsindkomst og køn hos 15 årige. Samme bopæl i eksponeringsperioden (K89c). N=23.304.

Figur 7 Sammenhæng mellem husstandsindkomst, fluoridindhold og DMFS. Fluoridindholdet er angivet i 5 grupper svarende til figur 3-6 (0: 0-0,125; 1: 0,125-0,25; 2: 0,25-0,375; 3: 0,375-1; 4: 1-). Med en vandret streg til højre for søjlen er angivet gennemsnitlig DMFS for den pågældende gruppe. 15 årige, samme bopæl i hele eksponeringsperioden (K89c). N=23.304.

Af hensyn til den traditionelle måde at beskrive DMFS på, hvor der benyttes gennemsnitsværdier, er i ovenstående figur beskrevet sammenhængen mellem fluoridkoncentration, husstandsindkomst og DMFS, hvor der på figuren også er markeret gennemsnitsværdien for DMFS. Der ses også her en tydelig faldende sammenhæng mellem stigende fluoridkoncentration og faldende DMFS i alle 4 grupper defineret ved husstandsindkomst.

Logistisk regression

For at justere for betydningen af køn og husstandsindkomst, estimeres betydningen af fluorid i en logistisk regressionsmodel. Der beregnes to forskellige modeller. En model, hvor sandsynligheden for en DMFS-værdi på over én estimeres som funktion af fluorid, husstandsindkomst og køn, og én model, hvor der tilsvarende estimeres sandsynligheden for en DMFS værdi over 6, se Tabel 2.

Tabel 2 Betydning af fluoridkoncentration i drikkevand, justeret for husstandsindkomst og køn, for DMFS-værdi over henholdsvis 1 og 6. Børn født i 1989, samme bopæl i 15 år (K89c). OR og 95 % konfidensinterval for DMFS i 15 års alderen. N=23.304.

Der er en monoton faldende OR for stigende fluoridindhold i drikkevandet, når der kontrolleres for køn og husstandsindkomst. Ligeledes er husstandsindkomsten positivt associeret med lavere DMFS. Drenge har lavere DMFS end piger.

Sammenhængene er stærkere, når der analyseres for sandsynligheden for at have mange skader (DMFS = 6).

1.2 Analyse af DMFS hos 15-årige i kohorten 1989, uanset bopæl

Kohorten K89d følger alle fra fødslen i 1989 til 15 års alderen, uanset om de har haft samme bopæl i hele perioden. Der er omtrent de samme sammenhænge mellem husstandsindkomst, køn og fluoridkoncentration, og DMFS i 15 års alderen som i kohorten K89c, jf. Tabel 3.

Eksponeringen blev beregnet som summen af år multipliceret med fluoridkoncentrationen på en given bopæl..

Figur 8 Sammenhæng mellem fluoridindhold og DMFS, fordelt på køn og husstandsindkomst hos 15 årige. Uanset bopæl i eksponeringsperioden (K89d). N=43.848.

Tabel 3 Betydning af fluoridkoncentration i drikkevand, justeret for husstandsindkomst og køn, for DMFS-værdi over henholdsvis 1 og 6. Børn født i 1989, uanset bopæl i 15 år (K89d). OR og 95 % konfidensinterval for DMFS i 15 års alderen. N=43.848.

Der er således såvel grafisk (Figur 8) som i den logistiske model (Tabel 3) samme tendens som i analysen af K89c, svarende til at resultaterne ikke afhænger af om analysen foretages på alle med eksponeringsoplysninger i form af produktet af tid og koncentration, eller begrænser analysen til den mere sikre eksponeringsoplysning i form af, at deltagerne i K89c hver især har eksponering relateret til bopæl på en adresse i hele perioden.

1.3 Analyse af DMFS hos 15-årige i kohorten 1979, samme bopæl

For datasættet, der er defineret i 1979, inddrages sociale forhold ikke i analysen, idet husstandsindkomsten er defineret i 2004, hvor deltagerne har været 25 år. Pointen er, at påvirkningen er sket i barndommen (1984-), og at den målte husstandsindkomst ikke afspejler husstanden på det tidspunkt, men derimod den unges egen husstand.

Figur 9 Sammenhæng mellem fluoridindhold og DMFS, fordelt på køn hos 15 årige. Samme bopæl i eksponeringsperioden (K79a). N=23.974.

Tabel 4 Betydning af fluoridkoncentration i drikkevand, justeret for køn, for DMFS-værdi over henholdsvis 1 og 5. Børn født i 1979, samme bopæl i 15 år (K79a). OR og 95 % konfidensinterval for DMFS i 15 års alderen. N=23.974.

Også i denne gruppe er der en monoton faldende sandsynlighed for høje DMFS værdier med stigende fluoridkoncentration.

1.4 Analyse af DMFS hos 15-årige i kohorten 1979, uanset bopæl

Analyserne er gentaget for deltagere, uanset om man har boet samme sted i alle årene (K79b).

Figur 10 Sammenhæng mellem fluoridindhold og DMFS, fordelt på køn hos 15 årige. Samme bopæl i eksponeringsperioden (K79b). N=40.677.

Tabel 5 Betydning af fluoridkoncentration i drikkevand, justeret for køn, for DMFS-værdi over henholdsvis 1 og 5. Børn født i 1979, uanset bopæl i 15 år (K79b). OR og 95 % konfidensinterval for DMFS i 15 års alderen. N=40.677.

Som for kohorten i 1989, er der for 79 kohorten ingen forskel på om man kun inddrager de, der har haft samme bopæl og dermed fluoridkoncentration i hele eksponeringsperioden, eller om man tillader deltagerne at flytte i perioden med et deraf følgende mere usikkert eksponeringsmål.

1.5 Analyse af dmfs hos 5-årige i kohorten 1989

For analyse af de temporære tænder (mælketænder) findes i K89a og K89b oplysninger om husstandsindkomst, målt da børnene er 15 år (2004). Disse er medtaget i analyserne, selvom analysen omfatter dmfs i 1994, hvor børnene var 5 år.

Figur 11 Sammenhæng mellem fluoridindhold og dmfs, fordelt på husstandsindkomst og køn hos 5 årige. Samme bopæl i eksponeringsperioden (K89a). N=24.580.

Tabel 6 Betydning af fluoridkoncentration i drikkevand, justeret for husstandsindkomst og køn, for dmfs-værdi over 1. Børn født i 1989, samme bopæl i 5 år (K89a). OR og 95 % konfidensinterval for dmfs i 5 års alderen. N=24.580.

For temporære tænder er der, som det fremgår af Tabel 6, en faldende sandsynlighed til ca. 50 % for at have skader på tænderne med stigende fluoridindhold. Også husstandsindkomst har en selvstændig betydning. I modsætning til forholdene for de blivende tænder, er sandsynligheden for skader lidt større for drenge end for piger, se Figur 11.

Ved analyse af et skæringspunkt for dmfs = 5 flader er det ikke muligt at benytte den beskrevne logistiske regressionsmodel, idet modellens Hosmer-Lemeshow test har en lav p-værdi. Ved nærmere undersøgelse tyder det på, at der er en yderligere sammenhæng mellem husstandsindkomst og fluoridindhold (interaktion). Derfor er modellen ændret, så den analyserer sammenhængen mellem fluorid og dmfs indenfor hver af de 4 husstandsindkomstgrupper.

Tabel 7 Betydning af fluoridkoncentration i drikkevand, justeret for køn. Analyse for hver gruppe af husstandsindkomst for dmfs værdier over 5. Børn født i 1989, samme bopæl i 5 år (K89a). OR og 95 % konfidensinterval for dmfs i 5 års alderen. N=24.580.

Det tyder således på at sammenhængen mellem fluorid og dmfs er stærkest i den gruppe, der har højest husstandsindkomst.

Når der analyseres for hele kohorten, uanset bopæl, men med estimeret koncentration af fluorid fås tilnærmelsesvis samme mønster, jf. Tabel 8.

Figur 12 Sammenhæng mellem fluoridindhold og dmfs hos 5 årige, fordelt på køn og husstandsindkomst, uanset bopæl i eksponeringsperioden (K89b). N=45.332.

Tabel 8 Betydning af fluoridkoncentration i drikkevand, justeret for husstandsindkomst og køn, for dmfs-værdi over 1. Børn født i 1989, uanset bopæl i 5 år (K89b). OR og 95 % konfidensinterval for dmfs i 5 års alderen. N=45.332.

Tabel 9 Betydning af fluoridkoncentration i drikkevand, justeret for køn, for dmfs-værdi over 5. Analyseret for hver husstandsindkomstgruppe. Børn født i 1989, uanset bopæl i 5 år (K89b). OR og 95 % konfidensinterval for dmfs i 5 års alderen. N=45.332.

Der er formentlig en interaktion mellem betydning af fluorid og af husstandsindkomst (se teksten under Tabel 6). Interaktionen kan ses i tabellen, hvor betydningen af fluorid er langt større i gruppen med højeste indkomst hvor risiko er 0,18 (0,10-0,33) for den højeste gruppe fluorid, i forhold til 0,4-0,6 i de 3 andre grupper.

1.6 Analyse af dmfs hos 5-årige i kohorten 1999

Kohorterne af børn født i 1999 og fulgt i 5 år med dmfs giver anledning til følgende billede:

Figur 13 Sammenhæng mellem fluoridindhold og dmfs, fordelt på køn og husstandsindkomst hos 5 årige. Samme bopæl i eksponeringsperioden (K99a). N=23.796.

Her er betydningen af social ulighed blevet meget større – der er ingen der har huller i tænderne uanset fluoridudsættelse blandt børn af forældre med højeste husstandsindkomst.

Tabel 10. Betydning af fluoridkoncentration i drikkevand, justeret for husstandsindkomst og køn, for dmfs-værdi over henholdsvis 1 og 5. Børn født i 1999, samme bopæl i 5 år (K99a). OR og 95 % konfidensinterval for dmfs i 5 års alderen. N=23.796.

Figur 14. Sammenhæng mellem fluoridindhold og dmfs, fordelt på køn og husstandsindkomst hos 5 årige. Uanset bopæl i eksponeringsperioden (K99b). N=48.351.

Tabel 11 Betydning af fluoridkoncentration i drikkevand, justeret for husstandsindkomst og køn, for dmfs-værdi over henholdsvis 1 og 5. Børn født i 1999, uanset bopæl i 5 år (K99b). OR og 95 % konfidensinterval for dmfs i 5 års alderen. N=48.351.

Uanset om der analyseres på de børn, der er flyttet i perioden, eller kun på den undergruppe, der havde samme bopæl i perioden 1999-2004, er der en sammenhæng mellem stigende fluoridkoncentration og lavere risiko for dmfs. Sammenhængen synes at være relativ ens for både en dmfs-værdi over 1 og over 5. Derimod synes der fortsat at være en tydeligere sammenhæng mellem husstandsindkomst og en højere værdi, hvor risikoen for en værdi over 5 er næsten 1/5 for gruppen med den højeste husstandsindkomst.

1.7 Sammenfatning af resultaterne

Udviklingstendenser over tid:

For de permanente tænders vedkommende synes der således at være en uændret sammenhæng fra 1979 til 1989 kohorten mellem fluoridindhold og ca. 50 % lavere risiko for at have DMFS >1 og 60 % lavere risiko for at have DMFS = 6 med stigende fluoridkoncentration i drikkevandet.

Sammenligning mellem kohorte K89 og K99 tyder på, at betydningen af fluoridindholdet derimod er blevet mindre for de temporære tænder. Hvor der i 1989 kohorten var en 50 % reduktion i risiko for at have skader ved den højeste mængde fluorid, var den tilsvarende risikoreduktion i 1999 kohorten kun 25 %.

Endelig viser undersøgelsen, at det ikke har stor betydning at indskrænke analysen til dem, der har boet samme sted i hele perioden, og da man derved samtidig halverer materialet, synes det mest relevant at benytte resultaterne fra hele den gruppe af deltagere, hvor der er oplysninger.

1.8 Betydningen af eksponering

Eksponeringsoplysningerne bygger på et teoretisk vandforsyningskort. Nøjagtigheden af kortet og dermed fluoridkoncentrationen må antages at være størst, hvor variationen mellem de enkelte målinger er mindst. Det blev derfor besluttet at forsøge at undersøge, om ensartetheden, bedømt ved forskellen i fluoridkoncentration indenfor det målte og de nærmeste 4 vandværker betød noget for resultaterne.

Nedenstående scatterplot, hvori der er fittet bedst beliggende linie (quadratic), på at der er større unøjagtighed i de områder af vandforsyningskortet, hvor den valgte medianværdi er størst. Det er ikke overraskende, idet en stor værdi i en af de 5 målinger vil trække gennemsnittet op.

Figur 15 Sammenhæng mellem præcision i fluoridmåling, bedømt ved forskellen mellem den højeste og laveste værdi af boringen og de 4 nærmeste, og målingens fluoridkoncentration. Der er fittet den bedst beliggende linie for værdierne under 1,5 (K89d). N=43.848.

Der blev derfor foretaget en opdeling af datasættet i tre lige store grupper (mest præcise målinger (forskel i fluoridkoncentration 0-0,08), midtergruppen (0,08-0,26) og de mest upræcise målinger (0,26 og opefter)), og analyserne blev gentaget indenfor hver af disse tre grupper.

Tabel 12 Betydning af fluoridkoncentration i drikkevand, justeret for husstandsindkomst og køn, for DMFS-værdi over 1. Børn født i 1989, uanset bopæl i 15 år (K89d). OR og 95 % konfidensinterval for DMFS i 15 års alderen. Analyser efter sikkerhed i fluoridmåling (forskel mellem største og mindste værdi). n = 30.309

Analysen tyder på, at modellerne opfører sig ens hvad angår de to confoundere, mens betydningen af fluoridkoncentrationen er størst, hvor variationen i fluoridkoncentrationen er mindst.

| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste | | Top |

Version 1.0 December 2007, © Miljøstyrelsen.