Bilag 4 Besigtigelsesskema

Undersøgelse og oprensning af forurening fra villaolietanke

Sagsbehandler:	Sagsnummer:	Dato:

Lokaliteten, hvor forureningen er sket:

Adresse:				Matr. Nr.:

Vandforsyningsforhold:

Forefindes egen brønd?	Ved ja: Er brønden i brug?		Ved ja: afstand til olietank:
JA/NEJ	JA/NEJ/SLØJFET
Er lokaliteten beliggende i et område med særlige drikkevandsinteresser?				JA/NEJ
Ved ja: Hvilke?

Afstand til nærmeste vandværksboring:		Afstand til nærmest recipient:

Tankejeren (evt. også bruger/lejer):

Generelle tankoplysninger:

Størrelse:	Er tanken overjordisk?			Er tanken nedgravet?		Er tanken indendørs?
liter	JA/NEJ			JA/NEJ		JA/NEJ
Etableringsår:		Forefindes tankattest?			Er tanken registreret i BBR?
		JA/NEJ			JA/NEJ
Er 50 % eller mere af det areal der opvarmes med olie fra den pågældende tank brugt til beboelse? (angiv begrundelse)

Hvornår har olietanken sidst været i brug?			Hvornår blev der sidst påfyldt olie?				Olieleverandør:

Har tanken været eller kunne tanken have været anvendt umiddelbart før konstateringen af forureningen? (angiv begrundelse)

Hvordan er tankens tilstand? (beskriv)

Er anlægget etableret med enstrenget rørsystem?								JA/NEJ
Ved overjordisk tank: Er der installeret overfyldningsalarm?								JA/NEJ

Oplysninger vedr. tankens mærkning:

Oplysninger vedr. forureningen:

Dato for forureningens konstatering:	Hvordan er forureningen konstateret?

Hvor stammer forureningen fra?

Hvordan er forureningen sket?

Umiddelbar vurdering af forureningens størrelse:

Umiddelbar vurdering af hvornår forureningen er sket:

Kan forureningen antages at stamme fra andet end villaolietanken?		JA/NEJ
Ved ja: Hvad?

Hvis forureningen vurderes at være sket før 1. januar 2000:

Har tankejeren forårsaget forureningen forsætligt? (angiv begrundelse)

Opfylder anlægget kravene i olietankbekendtgørelsen?	JA/NEJ
Ved nej: Hvilke krav opfyldes ikke?

Ved nej: Vidste eller burde tankejeren vide at kravene ikke var opfyldt? (angiv begrundelse)

Er leveringen af olie i tankejerens ejertid sket efter kravene i bekendtgørelse om vejtransport af farligt gods?	JA/NEJ
Ved nej: Hvilke krav opfyldes ikke?

Hurtig indsats/skadesbegrænsning:

Er der behov for en hurtig indsats? (angiv begrundelse)

Ved behov: Er indsatsen iværksat umiddelbart efter besigtigelsen?	JA/NEJ
Ved nej: Hvorfor er indsatsen ikke iværksat (angiv begrundelse)

Andet:

Er en beskrivelse af hændelsesforløbet vedlagt som bilag?	JA/NEJ
Er fotografier af forureningen vedlagt som bilag?	JA/NEJ
Er en skitse/tegning af olietankens placering og rørføring vedlagt som bilag?	JA/NEJ