Miljøprojekt, 897 – Forekomst af Legionella - risikovurdering – 2 Risikobeskrivelse (Hazard identification)

Forekomst af Legionella - risikovurdering

2 Risikobeskrivelse (Hazard identification)

2.1 Karakterisering af Legionella

Legionella er Gram-negative, aerobe, katalasepositive stave, der i miljøet er bevægelige og kun 1 – 2 m store, hvorimod laboratoriedyrkede isolater er ubevægelige og kan være trådformede (> 20 m).

Hidtil er der beskrevet over 40 arter tilhørende bakteriefamilien Legionellaceae, der kan opdeles i 60 serogrupper. Arten L. pneumophila kan opdeles i tre underarter og indtil videre i 15 serogrupper. Alle Legionella arterne kan betragtes som potentielt sygdomsfremkaldende, men det er kun et fåtal af arterne, der konkret har været årsag til sygdom hos mennesker. L. pneumophila er langt den hyppigste årsag til sygdom.

Man kender endvidere til fem arter, som betegnes ”Legionella lignende amøbe patogener” (LLAP). LLAP er genetisk relaterede til Legionella og flere af dem har været sat i forbindelse med sygdom, men til forskel fra Legionella kan LLAP ikke påvises ved traditionel dyrkning.

2.2 Symptomer/klinisk billede

Infektioner forårsaget af Legionella-bakterier kaldes med en fællesbetegnelse for ”legionellose” og spænder over et spektrum fra asymptomatiske infektioner til fatalt forløbende lungebetændelser, men sygdommen optræder ofte i to typiske kliniske billeder:

Legionærsygdom eller Legionella-pneumoni er en akut forløbende, ofte svær lungebetændelse, der efter en inkubationstid på 2 – 10 dage begynder med pludselig høj feber, kulderystelser, hovedpine og senere kommer tør hoste, åndedrætsbesvær og eventuelt påvirkning af organer som lever, nyre og centralnervesystem.

Ved undersøgelser af udbrud har man fundet, at mindre end 5% af de personer, der bliver udsat for smitten bliver syge. Dødeligheden blandt de syge varierer fra 5% ved korrekt behandling til over 30% for i forvejen svækkede personer eller personer, som behandles for sent eller slet ikke behandles.

Pontiac-feber er en influenza-lignende sygdom, som efter en inkubationstid på 1 – 2 dage overstås i løbet af 2 – 5 dage uden behandling. Sygdommen opstår efter inhalation af aerosoler, og næsten alle (>90%) af dem, der udsættes for smitte, bliver syge. I modsætning til ved legionærsygdom opformeres bakterierne ikke i lungerne.

Legionella-infektioner uden for lungerne optræder sjældent. Der er dog set tilfælde af fx sårinfektioner og hjerteklapinfektioner. Der er også set eksempler på at blodforgiftning efter vask af sår hos immuno-supprimerede patienter kan have fatale forløb (Lowry & Tompkins, 1993; Lowry et al., 1991).

Hvor Pontiac-feber rammer såvel personer med intakt immunforsvar (fx børn og unge) som svækkede personer, ses legionærsygdom primært at ramme ældre og/eller personer med svækket immunforsvar.

En del infektioner er subkliniske, dvs. uden symptomer. Ved udenlandske undersøgelser er det vist, at forskellige erhvervsgrupper – fx tandlæger (sandsynligvis pga. aerosoldannende tandlægeudstyr) – havde højere antistoftitre overfor Legionella end gennemsnitsbefolkningen uden samtidig at have en større sygdomsfrekvens.

2.3 Sygdomstilfælde i Danmark

Der registreres årligt ca. 100 tilfælde af legionærsygdom i Danmark. Oftest (i ca. 50 – 60% af tilfældene) optræder sygdommen som enkeltstående tilfælde erhvervet i Danmark uden for hospitaler, men smittekilderne bliver sjældent identificeret. Dertil kommer sygdom erhvervet under rejser, typisk til Middelhavslandene (ca. 20%) samt tilfælde smittet under hospitalsophold (ca. 20%). Sygdommen medfører årligt ca. 10 – 15 dødsfald i Danmark.

Det er kun legionærsygdom, der er anmeldelsespligtig i Danmark – ikke Pontiac feber. Man ved således ikke, hvor udbredt Pontiac feber er og dens lighed med influenza gør det ikke sandsynligt, at man nogensinde vil få et overblik over udbredelsen. Selv for den anmeldelsespligtige legionærsygdom må man forvente en vis underrapportering af sygdommen, især for tilfælde, der ikke kræver indlæggelse på hospital.

Blandt Legionella arterne er L. pneumophila årsag til langt de fleste tilfælde. L. pneumophila serogruppe 1, der alene er ansvarlig for ca. 60% af tilfældene af legionærsygdom, er sammen med serogruppe 3 årsag til langt de fleste tilfælde i Danmark. Omkring 50% af alle danske tilfælde skyldes en speciel undergruppe af serogruppe 1 – Pontiac, der har en større virulens. Denne undergruppe, der kan give såvel legionærsygdom som Pontiac feber, påvises relativt sjældent i miljøprøver i Danmark. De hyppigst isolerede Legionella fra miljøprøver i Danmark er non-serogruppe 1, der betragtes som lavvirulente. Fund af Legionella spp. bør dog ses som indikation på risikoen for at også Legionella pneumophila serogruppe 1 er opformeret i systemet.

2.4 Betingelser for vækst af Legionella

Legionella vokser optimalt i temperaturområdet fra ca. 30 - 40°C, men kan vokse i intervallet ca. 20 - 50°C og overleve i et bredere interval.

Stillestående vand med relativt højt indhold af næringsstoffer er desuden optimalt for dannelse af biofilm og dermed for opformering af Legionella.

Biofilm er en opbygning af organisk materiale og mikroorganismer, som vokser på overflader i vandige miljøer og derved danner en belægning. Amøber og andre protozoer er en naturlig del af biofilm, hvor de lever af bakterier og andre mikroorganismer (de ”græsser” på biofilm).

L. pneumophila lever i miljøet primært som intracellulær parasit hos amøber og andre protozoer, men bakterierne kan overleve længe extracellulært.

Den mekanisme Legionella udnytter som parasit i amøber med opformering intracellulært, er i store træk den samme, som er afgørende for, at Legionella kan parasitere humane celler (makrofager og monocyter - typisk i lungevævet) og dermed fremkalde legionærsygdom.

2.5 Forebyggende og afhjælpende foranstaltninger

I de tiltag, der gøres med henblik på at undgå Legionella, kan man skelne mellem de foranstaltninger, der skal forebygge etablering og vækst og de foranstaltninger, der skal reducere mængden af allerede forekommende Legionella.

De væsentligste faktorer til at forebygge vækst af Legionella i vand består i at undgå opformeringstemperaturer (20 – 50°C), stillestående vand og høje koncentrationer af næringsstoffer for dermed at reducere biofilmdannelsen. Tilsyneladende enkle forholdsregler, som dog næsten er umulige at praktisere i varmtvandssystemer med overdimensionerede varmtvandsbeholdere og blind-ender – herunder rørføringer med mange tapsteder der ikke alle anvendes hyppigt. Forebyggelse stiller derfor store krav til design, drift og vedligeholdelse af vandsystemer. Det skal bemærkes, at en del uhensigtsmæssige indretninger vurderes ikke at leve op til kravene i byggelovgivningen.

De officielt anbefalede driftstemperaturer for varmtvandssystemer er minimum 60°C i varmtvandsbeholder og minimum 50°C på det enkelte tapsted. Disse anbefalinger giver dog ofte anledning til økonomiske og tekniske diskussioner. Der er ulemper ved de høje temperaturer, men set ud fra en Legionella sikkerhedsmæssig vinkel er der ikke mulighed for at gå på kompromis med temperaturkravet med mindre, der findes en alternativ, veldokumenteret forebyggende foranstaltning.

For vandsystemer hvor det ikke er muligt at undgå vækstbetingelser for Legionella samt for systemer, der allerede har højt indhold af Legionella, kan det være nødvendigt at anvende metoder, der direkte reducerer antallet af Legionella for at opnå en tilstrækkelig lav koncentration af organismen. For varmtvandssystemer i Danmark anvendes for nogle anlæg periodisk gennemskylning med meget varmt vand, fx 70°C. I andre lande anvendes almindeligvis kemisk desinfektion i form af chok-kloring med høje koncentrationer (>50 mg frit klor/liter) eller kontinuerlig kloring med lavere koncentrationer. Kemisk desinfektion anvendes i Danmark til spabade med recirkulerende vand samt fx til køletårne.

Andre beskrevne metoder er bla. ultrafiltrering, ozon-behandling samt UV-behandling med eller uden ultralyd. Ingen metode har indtil videre opnået myndighedernes godkendelse, og der er for de fleste kun begrænset dokumentation for effektiviteten i praksis.

Hvor det er vanskeligt at forbedre et helt varmtvandssystem kan man i nogle tilfælde have fordel af at koncentrere de forebyggende tiltag om kritiske tapsteder ved hjælp af regelmæssig aftapning eller lokalt placeret opvarmning, fx med varmeveksler.

For såvel varmebehandling som kemisk desinfektion gælder, at det normalt ikke er muligt fuldstændigt at eliminere biofilm i hele anlægget. Efter afbrudt behandling ses derfor vækst af Legionella igen, hvis betingelser for vækst er opfyldt.