Miljøprojekt, 897 – Forekomst af Legionella - risikovurdering

Forekomst af Legionella - risikovurdering

4 Eksponeringsrisiko (Exposure assessment)

4.1 Naturlige reservoirer for Legionella

Legionella forekommer i ferske vandige og fugtige miljøer – herunder varme kilder, spildevand, fugtig jord, pottemuld og kompost. Sideløbende med arbejdet med nærværende risikovurdering er der foretaget en undersøgelse af forekomst af Legionella i dansk drikkevand (Olsen, Bagge & Jeppesen, 2003). Indholdet af Legionella i vandet fra vandværkerne og i koldt drikkevand i ledningsnettet udgør som forventet ikke nogen risiko. Problemerne med Legionella vil således først opstå, hvor der har været mulighed for vækst, som nærmere beskrevet i næste afsnit.

4.2 Menneskeskabte økologiske nicher

Legionella kan fra det naturlige miljø introduceres til ledningsvand i forbindelse med fx reparationsarbejde på vandledninger, nybyggeri eller utætheder, og vil herefter kunne etablere sig i biofilm hvis forholdene er passende.

Et miljø, der opfylder de optimale vækstbetingelser for Legionella med lunkent, stillestående vand med højt organisk indhold findes i mange menneskabte nicher. Biofilm i vandige miljøer er den primære økologiske niche, hvori Legionella kan overleve og vokse og dermed det egentlige udgangspunkt for smitte med Legionella.

De fleste tilfælde af legionærsygdom kan sandsynligvis relateres til større vandsystemer i fx hospitaler, beboelseskomplekser og hoteller. Det er erfaringen efter undersøgelse af et stort antal danske varmtvandsprøver, at Legionella har kunnet isoleres fra (næsten) alle varmtvandssystemer med for lav temperatur, dvs. < 50°C, ét eller andet sted i ledningsnettet.

Der er især risiko for smitte fra installationer, der danner store mængder aerosoler og Legionella kan hyppigt isoleres fra denne type tekniske installationer. Der foreligger således mange eksempler på aerosolbåren smitte fra utilstrækkeligt vedligeholdte vandinstallationer (brusere, køletårne, spabade og lignende bade, befugtningsanlæg og vandforstøvere, respirationsudstyr, vandfontæner - fx i hotelreceptioner, mm.).

Adskillige udbrud af legionellose kan føres tilbage til, at installationerne ikke har været ordentligt vedligeholdte, at de har henstået ubrugte gennem et stykke tid, hvorefter de er taget i brug uden forudgående gennemskylning eller for visse anlæg uden desinfektion (fx spabade) samt uhensigtsmæssige besparelsestiltag, fx reduktion af varmtvandstemperatur.

4.3 Risikogrupper og minimering af risiko

Legionærsygdom forekommer hyppigst blandt personer med underliggende sygdom og dårligt immunforsvar fx pga diabetes, kroniske lungelidelser, steroid- og/eller cytostatikabehandling, post-operative samt immunosupprimerede og organtransplanterede patienter.

Endvidere ses det, at midaldrende mænd med et stort alkohol- og/eller tobaksforbrug er en særlig risikogruppe, sandsynligvis pga deres generelt dårlige helbredstilstand kombineret med rygebelastede lunger, hvor infektionen har lettere adgang.

Risikogrupperne såvel som den øvrige del af befolkningen kan selv medvirke til at nedsætte risikoen ved at følge nedenstående forholdsregler. Anbefalinger for minimering af risiko kan bruges forebyggende, fx som oplysning til beboere i boligselskaber, udlandsrejsende eller generelt til befolkningen.

Nedsættelse af risiko kan opnås ved at:

sikre sig, at det varme vand er varmt -mindst 60°C i varmtvandsbeholdere og mindst 50°C på det enkelte tapsted
sikre sig, at det kolde vand er koldt, dvs. under 12°C, på det enkelte tapsted
gennemskylle alle tapsteder, hvis vandet ikke har været brugt i en periode (dvs. stillestående vand) – fx efter fravær i week-ender eller ved rejser
gennemskylle alle tapsteder efter reparationer, da der kan være sket en forurening eller biofilm kan have revet sig løs.
lade vandet løbe mindst et par minutter – især fra bruseren - når man kommer til hoteller eller feriehuse – og sørge for god udluftning samtidig, så der ikke opkoncentreres aerosoler
undgå at bruge varmt vand som drikkevand eller til tandbørstning
sikre sig, at isterningsmaskiner er ordentligt rengjorte – og eventuelt undgå indtagelse af isterninger, hvis man er særlig svækket
sikre sig, at spa-pools og lignende i fx udlejningssommerhuse er omfattet af en fast rengørings- og desinfektionsprocedure og at vandet er tilstrækkeligt desinficeret.

4.4 Forekomst og udbrud i Danmark og udlandet

En række danske undersøgelser af varmtvandsanlæg i boligejendomme såvel som på hospitaler har afsløret Legionella i langt de fleste anlæg. Flere af undersøgelserne bekræfter sammenhængen mellem ikke-optimale tekniske forhold og forekomst af Legionella.

Udover undersøgelserne af varmtvandsanlæg i Danmark er der også foretaget en undersøgelse af en række offentlige svømmehaller. Resultaterne viste, at der ikke kunne påvises Legionella i koldtvandsbassiner (<28°C), men derimod i 10% af bassinprøverne fra varmtvandsbassiner (> 32°C) og i 80% af prøverne af afgangsvand fra kulfiltrene til varmtvandsbassinerne. Koncentrationen af Legionella i selve bassinvandet lå dog lavt (10 – 100 cfu/liter).

Fra hele Europa blev der rapporteret ca. 1500 tilfælde i 1998, ca. 2000 tilfælde i både 1999 og 2000 og ca. 3500 tilfælde af legionærsygdom i 2001 til den Europæiske Legionella arbejdsgruppe (EWGLI; tal for 2002 foreligger endnu ikke). Der er således set en markant stigning i antallet af rapporterede tilfælde gennem de sidste år. Dette kan skyldes en reel stigning i antallet, men også forhold som større opmærksomhed om sygdommen, bedre rapporteringssystemer samt det faktum at stadig flere lande indrapporterer må ses som en del af forklaringen.

Danmark har i samme periode haft et nogenlunde konstant antal på ca. 100 tilfælde om året. Danmark har gennem flere år haft den højeste registrerede forekomst af legionærsygdom i Europa med ca. 20 tilfælde pr. million indbyggere pr. år, hvor der i det øvrige Europa typisk er mellem 5 og 10 tilfælde pr. million pr. år.

Sandsynligvis er der ikke tale om, at der reelt er flere sygdomstilfælde i Danmark end i de øvrige lande i Europa. Der er nok større opmærksomhed og rapporteringen af sygdommen er mere effektiv i Danmark end i andre lande. Danmark adskiller sig fra mange andre lande ved at stort set alle tilfælde, som ikke er rejserelaterede, forekommer sporadisk over hele landet, dog tilsyneladende med en højere hyppighed i visse egne af landet. I modsætning hertil er mange af tilfældene i udlandet knyttet til større eller mindre udbrud.

I Danmark er der aldrig påvist egentlige udbrud af legionærsygdom (dvs. mere end ét tilfælde smittet fra samme kilde) uden for hospital. I Danmark er der påvist nogle få udbrud af Pontiac feber samt nogle få hospitalsudbrud med legionærsygdom. Nylige udbrud i lande vi kan sammenligne os med (Holland, Belgien, England og Norge), vidner om at risikoen for større udbrud dog også eksisterer i det nordlige Europa (Bilag B).

For de fleste større udbrud af legionærsygdom i udlandet, har man kunnet spore smitten til køletårne. Fra sådanne køletårne kan der spredes en tåge af forstøvet vand (aerosoler) til omgivelserne. I Danmark er der aldrig påvist smitte fra køletårne. Selvom udbredelsen af køletårne ikke er så stor i Danmark, som i mange andre lande, findes der dog adskillige køletårne i forbindelse med industriel køling og aircondition.

I 1994 blev 29 personer smittet fra et køletårn på et hospital i USA. Ved et nærmere studie af smitteforholdene fandt Brown et al. (1999) ved at studere personer, der levede, arbejdede eller var på besøg inden for et område på ca. 10 km² omkring hospitalet, at risikoen for sygdom faldt med 20% for hver 160 meters afstand fra hospitalet, men blev øget med 80% for hvert besøg på hospitalet og øget med 8% for hver time man tilbragte inden for en afstand på ca. 200 meter fra hospitalet.

For langt de fleste af de sporadiske danske tilfælde, hvor det er lykkedes at opspore smittekilden, har man kunnet spore kilden til det varme brugsvand i patientens egen bolig. Det er sandsynligvis også det varme brugsvand, der er årsag til de fleste tilfælde af smitte på hospitaler.

Ét af de tilfælde, hvor det er lykkedes at spore smittekilden til et varmtvandsanlæg, er et dansk sygdomstilfælde fra 1999, hvor en ældre mand blev ramt af en alvorlig legionella-pneumoni med lang indlæggelse til følge. L. pneumophila serogruppe 1, subgruppe Philadelphia blev isoleret såvel fra patienten som fra det varme vand fra patientens badeværelse i et lejlighedskompleks. Isolaterne havde samme DNA-profil og tilhørte dermed samme klon. Det varme vand på badeværelset havde en temperatur på 45°C og et indhold af Legionella på ca. 300.000 cfu/liter. Ved at øge temperaturen i varmecentralen fra 50°C til 57°C steg temperaturen i det varme vand i badeværelset til 52°C. Ved en ny analyse for Legionella fandtes ca. 1.000 cfu/liter. Det blev valgt at øge temperaturen yderligere til 66°C i varmtvandsbeholderen og dermed 60°C på tapstedet, hvorefter Legionella-indholdet faldt til 10 – 20 cfu/liter. En forøgelse af temperaturen reducerede således Legionella-indholdet væsentligt, om end Legionella ikke blev fuldstændigt elimineret.

Man har påvist og undersøgt fem relativt små udbrud af Pontiac feber: i fire tilfælde kunne man spore smitten til private spabade som ikke var tilstrækkeligt desinficeret. Der var i alt 26 tilfælde af Pontiac feber i de fire udbrud – hertil kommer, at i to af udbruddene udviklede i hvert tilfælde én af de smittede egentlig legionærsygdom.

Ét udbrud af Pontiac feber med fem tilfælde har kunnet spores til en centrifugerings-procedure til koncentrering af spildevandsslam på et industrielt renseanlæg (Gregersen et al., 1999).

Der udarbejdes årligt en oversigt over danske tilfælde. Oversigten offentliggøres i EPI-NYT (www.ssi.dk).