| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste |

Forekomst af Legionella - risikovurdering

5 Risikovurdering (Risk assessment)

I dette kapitel gennemgås en række områder, hvor den potentielle risiko for forekomst, opformering og smittespredning af Legionella diskuteres.

Kapitlet er tænkt som et opslagsværk til brug for sagsbehandlere og andre i forbindelse med konkrete vurderingssager.

5.1 Generel betydning af tid og temperatur

Som det fremgår af de indledende kapitler er temperaturen en helt afgørende faktor for risikoen for opformering af Legionella, men Legionella er ikke specielt hurtigtvoksende og tiden ved en given temperatur er derfor også af stor betydning.

I tabel 5.1 er angivet betydningen af forskellige temperaturer for Legionella. Tabellen kan bruges til en generel vurdering af risiko, hvor der ikke er mere detaljerede beskrivelser at finde i den øvrige del af kapitlet.

Det skal understreges, at man skal se på hele anlægget, idet forhold som opholdstid og temperatur i dele af anlægget kan afvige væsentligt fra de generelle driftstemperaturer og beregnede opholdstider, fx på grund af tilstedeværende blindender og andre muligheder for stilstand af vand, lokale temperaturbelastninger i dele af ledningsnet fx som følge af utilstrækkelig isolering, tidligere dannet biofilm mm.

Tabel 5.1: Generelle regler for betydning af temperatur for overlevelse, vækst og inaktivering af Legionella. Oplysningerne i tabellen skal ses som tommelfinger-regler, da forhold som biofilm, blindender mm. også skal tages med i betragtning

Det er vigtigt at være opmærksom på, at betingelser, hvor Legionella kan overleve kun er acceptable, såfremt der ikke forudgående har været mulighed for opformering.

5.2 Bassinvand

Ved bassinvand forstås recirkulerende vand i svømmebassiner, hvor kravet er, at vandet skal filtreres og desinficeres (Miljøstyrelsen, 1988a). Filtrering og desinfektion af den til stadighed recirkulerende vandmængde skal ske kontinuerligt.

Det afgørende for den hygiejniske kvalitet af bassinvand er således vandbehandlingen (se tabel 5.2), herunder som den væsentligste faktor: desinfektionstrykket. Af specifik betydning for risikoen for Legionella er vandets temperatur samt aerosoldannelser, som nærmere beskrevet i afsnittene 3.1 og 5.1.

Tabel 5.2: Vigtige elementer for optimal vandbehandling af bassinvand (Miljøstyrelsen, 1988b; WHO, 2000, Jeppesen et al., 2000)

De badende skal opfordres til at afvaske sig grundigt inden badning. Afvaskning fjerner sved, kosmetika, hudceller, mm. som ellers vil kunne tjene som næringsstof for bakterier og dermed bakterievækst og behov for øget klortilsætning (Miljøstyrelsen, 1988a; WHO, 2000).

Med hensyn til regler for desinfektion og bakteriologiske krav i bassinvand henvises til Miljøstyrelsens bekendtgørelse nr. 195 (1988a) samt Miljøstyrelsens vejledning nr. 3 (1988b).

5.2.1 Koldtvandsbassiner (< 28°C)

Grundet de relativt lave temperaturer må det antages, at Legionella ikke vil vokse eller i hvert tilfælde kun vil vokse langsomt i koldtvandsbassiner (Anon., 2001; Barker & Brown, 1994). Sammenholdt med desinfektionstrykket fra klor og pH-regulering (Miljøstyrelsen, 1988a) må det derfor vurderes, at Legionella ikke skal betragtes som et problem i almindelige koldtvandsbassiner med korrekt vandbehandling.

Vurderingen understøttes af resultaterne fra en mindre undersøgelse af dansk bassinvand (Jeppesen et al., 2000), der viste, at Legionella ikke kunne påvises i almindelige svømmebassiner med en vandtemperatur lavere end 28°C – hverken i bassinvandet eller i afgangsvandet fra kulfiltre.

Der er desuden aldrig rapporteret om udbrud som har kunnet sættes i forbindelse med brug af almindelige svømmebade (WHO, 2000).

Indholdet af frit klor skal ifølge anbefalinger fra WHO (2000) være mindst 1,0 mg frit klor/liter . Kombineret med tilstrækkelig lavt pH - gerne 7.2 – sikres klorens desinficerende effekt. Anbefalingerne skal ses i lyset af den væsentligt øgede effekt af frit klor ved lavere pH-værdier, hvor en større del af kloren forefindes som det meget aktive klorundersyrling frem for de mindre aktive, dissocierede hypoklorit-ioner (se Miljøstyrelsen, 1988b; WHO, 2000).

5.2.2 Varmtvandsbassiner (>28°C)

Til forskel fra koldtvandsbassiner giver temperaturerne i varmtvandsbassiner mulighed for opformering af Legionella. Samtidig er disse bassiner karakteriseret ved et højere klorforbrug pga. hurtigere fordampning samt hurtigere reaktion med organisk materiale. I visse bassiner, som børne- og terapibassiner, er der desuden øget risiko for forekomst af højere koncentration af organisk materiale fra de badende (urin, fækalier og sved). På denne baggrund kan det være vanskeligere at styre desinfektionstrykket i varmtvandsbassiner.

Opholds- og dermed eksponeringstiden i varmtvandsbassiner kan i nogle tilfælde være længere end i almindelige bassiner, især for undervisningspersonale.

Normalt vil aerosoldannelsen i almindelige varmtvandsbassiner kun skyldes plasken i forbindelse med leg og må dermed betragtes som begrænset i forhold til spa-bade og tilsvarende typer bassiner.

At der kan være en potentiel risiko ses af, at der i en dansk undersøgelse (jf afsnit 4.4) blev påvist Legionella i vandprøverne fra 10% af de undersøgte varmtvandsbassiner (op til 100 cfu/liter) og i 80% af de undersøgte prøver af afgangsvand fra kulfiltre (med op til 35.000 cfu/liter) fra varmtvandsbassiner (Jeppesen et al., 2000). De bassinprøver, der blev fundet positive for Legionella havde alle pH på 7.6, dvs. et relativt højt pH. Der er således en latent risiko for høje koncentrationer af Legionella i bassinvandet ved utilstrækkelig vandbehandling.

Samlet vurderes det, at Legionella udgør et potentielt problem i mangelfuldt desinficerede varmtvandsbassiner.

I varmtvandsbassiner med et indhold af frit klor på mindst 1.0 mg/liter og pH 7.2 vurderes Legionella ikke at udgøre en risiko. Bassiner, hvor pH-værdierne er højere eller klorindholdet lavere end angivet ovenfor, må derimod betragtes som risikobetonede i forhold til udsatte grupper (svækkede personer samt personer med meget lang opholdstid i bassinerne – især undervisningspersonale).

5.2.3 Spa-bade o.lign.

Den afgørende forskel mellem spa-bade o.lign. og øvrige varmtvandsbassiner er bobledannelsen, der bevirker såvel en spuleeffekt som kraftig aerosoldannelse. Spuleeffekten medvirker til en øget afvaskning af overfladerne hos de badende.

Dertil kommer at disse bassintyper ofte har mange nicher – herunder rør og dyser, der er vanskelige at tømme og rengøre – hvor Legionella vil kunne overleve og vokse.

Betydningen af et konstant højt desinfektionstryk bliver derfor endnu vigtigere i denne type bassiner. WHO (2000) anbefaler at spa-bade dagligt opvarmes til over 70°C, hvis det er svært at opretholde konstant desinfektionstryk eller hvis anvendelse af desinfektionsmidler er uønsket.

Jo flere badende, der er i spa-badene – jo større er risikoen for sygdom (WHO, 2000). I nogle offentlige svømmehaller forefindes spa-badet i et separat rum, der er indrettet således, at der efter brug er en tvungen pause, hvor bassinet tømmes og desinficeres før det fyldes påny og åbnes for nye badegæster. Der foreligger ingen undersøgelser for forekomst af Legionella i denne type bassiner, men såfremt eventuelle nicher tømmes og desinficeres passende, vil det sikre mod opformering af Legionella. Bassinvandet skal naturligvis også være desinficeret i disse bassiner.

For spa-bade anbefales hyppigere returskylning af filtre end i øvrige bassiner (WHO, 2000) og i Danmark såvel som af EWGLI anbefales daglig returskylning af filtrene til spa-bade (Miljøstyrelsen, 1988; EWGLI, 2002).

Lokaler med spa-bade anbefales holdt velventilerede med henblik på at modvirke opkoncentrering af Legionella-bakterier i den indendørs luft (WHO, 2000).

Samlet vurderes det, at brug af spa-bade og lignende bassintyper kan være risikobetonet, og langt den overvejende del af de Legionella-tilfælde, der optræder i forbindelse med brug af svømmebade kan da også associeres til spa-bade med utilstrækkelig vandbehandling (WHO, 2000). Et andet problem er dårligt drevne bade i danske udlejningssommerhuse, hvor der er set flere tilfælde af Pontiac-feber og endda legionærsygdom (Lüttichau et al., 1999; Uldum, 2000).

WHO (2000) fremhæver den tid, der tilbringes i spa-bade eller deres omgivelser, som en specifik risikofaktor og anbefaler direkte, at gæster bør advares om, at risikoen for sygdom stiger med tiden der tilbringes i spa-badet. Ved høje koncentrationer af Legionella kan smitte imidlertid ske ved meget kortvarige ophold, som set ved de udbrud der har været med udstillede ikke-desinficerede spa-bade. Spa-bade, der udstilles med vand i bør derfor desinficeres på samme måde som spa-bade i brug.

I tabel 5.3 findes en opsummering af anbefalinger i forbindelse med drift af spa-bade og lignende bassintyper.

Tabel 5.3: Anbefalinger i forbindelse med drift af spa-bade og lignende bassintyper med recirkulerende vand. Tabellen skal ses som et supplement til tabel 5.2 (WHO, 2000; Miljøstyrelsen, 1988b; DS-norm, 2000; Jeppesen et al., 2000; EWGLI, 2002)

1. Miljøstyrelsen (1988a; 1988b) stiller krav om mindst 1.0 mg frit klor/liter og maksimalt 5.0 mg/liter med det vejledende interval 1.0 – 3.0 mg/liter. For pH er det tilladte interval 7.0 – 8.0 med 7.2 – 7.6 som det vejledende.
EU-guidelines (EWGLI, 2002) anbefaler 2.0 - 3.0 mg frit klor/liter.

2. I EU-guidelines (EWGLI, 2002) anbefales, at mindst halvdelen af vandet udskiftes dagligt.

5.2.4 Soppebassiner

Soppebassiner, hvor vandet recirkuleres og desinficeres, er omfattet af Miljøstyrelsens bekendtgørelse om bassinvand (1988a, 1988b). Dette gælder bla. både de indendørs og udendørs soppebassiner i svømmehaller.

Såfremt vandet ikke recirkuleres, skal der fra start bruges vand, der overholder drikkevandskrav.

I soppebassiner, hvor der hverken er anvendt cirkulation eller desinfektion, vil der kunne opnås temperaturer, hvor der kan være en risiko for opformering af Legionella – for udendørs soppebassiner vil dette være aktuelt i sommermånederne. De høje temperaturer ledsages dog udendørs af solens UV-bestråling og dermed mindskes risikoen for opformering. Hertil kommer at temperaturerne vil falde over aften/nat, hvorfor perioderne med optimale temperaturer bliver korte.

Aerosoldannelsen fra soppebassiner må vurderes som relativt lav.

Samlet konkluderes, at udendørs soppebassiner næppe vil kunne udgøre en risiko.

5.3 Badevand

Ved badevand forstås (Miljøstyrelsen, 1983) ferskvand og havvand, som er udvalgt til badevand eller i hvilket badning ikke er forbudt, og som i almindelighed anvendes til badning. Badesæsonen er defineret som perioden 1. juni til 1. september.

5.3.1 Fersk badevand

Legionella vil kunne vokse i fersk badevand, når temperaturen bliver høj nok (> 20°C). Under danske forhold vurderes det dog, at der vil være tale om relativt korte perioder, hvor temperaturen holder sig over 20°C i lang tid eller over 25°C i flere dage, og giver forudsætninger for vækst.

Sammenholdes disse temperaturforhold med betydningen af solens UV-stråler og dermed inaktivering af mikroorganismer samt den antagelse at koncentrationen af Legionella vil være lav vurderes det, at fersk badevand i Danmark ikke udgør en potentiel Legionella-risiko.

5.3.2 Marint badevand

Legionella vokser næppe i marine miljøer, men menes at kunne overleve (Lee & West, 1991; Atlas, 1999). Litteraturen på området er dog meget sparsom.

Mulige forklaringer på manglende opformering af Legionella er saltkoncentrationen (Lee & West, 1991), for lave temperaturer, solens UV-stråling og/eller at Legionella's værtsspecificitet er afgrænset til ferskvandsamøber (Jeppesen & Jeppesen, 2000).

Det vurderes, at Legionella ikke udgør en risiko i marint badevand.

5.4 Drikkevand

5.4.1 Velfungerende systemer

I litteraturen ses referencer på fund af Legionella i råvand til drikkevand, men det er vigtigt at huske, at langt den overvejende del af udenlandsk råvand til drikkevand, dels er overfladevand til forskel fra dansk råvand som helt overvejende stammer fra grundvandet, dels er temperaturbelastningen af råvandet i mange lande større (væsentligt højere temperatur i længere tid) end i Danmark. Denne forskel har afgørende betydning for risikoen for forekomst af Legionella, idet både amøber og Legionella har meget lettere adgangsvej til overfladevand end til grundvand.

Temperaturkravet til dansk drikkevand er max. 12°C, hvor det vurderes, at Legionella ikke vil kunne vokse, men dog overleve (se også afsnit 5.1). Da der ikke findes forudgående nicher for opformering af Legionella i forbindelse med produktion af drikkevand vurderes det, at Legionella ikke udgør et problem i drikkevand, der i øvrigt lever op til gældende drikkevandskrav (Miljøstyrelsen, 2001b).

En undersøgelse af forekomsten af Legionella i dansk drikkevand (Olsen, Bagge & Jeppesen, 2004) underbygger denne konklusion.

5.4.2 Uhensigtsmæssige systemer

Uhensigtsmæssigt indrettede ledningsnet, der kan resultere i eftervækst af Legionella, er ledningsnet med en kombination af forhøjet koldtvandstemperatur og lavt forbrug (se afsnit 5.1) – også selv om der kun er tale om afgrænsede områder i ledningsnettet.

Forhøjede koldtvandstemperaturer i ledningsnet ses fx hvor rørføringerne til koldt og varmt vand løber i umiddelbar nærhed af hinanden uden tilstrækkelig isolering – det kan være over længere strækninger fx i de såkaldte ingeniørgange eller afgrænset fx til området tæt på tapstedet. Ligeledes øges temperaturen hvor uisolerede koldtvandsledninger løber gennem varme lokaler, hvilket bla. kan ses på nogle hoteller, hospitaler og større bygningskomplekser, hvor temperaturen på det kolde vand kan ligge over 20°C eller endda over 30°C.

Lavt vandforbrug og dermed uhensigtsmæssig henstandstid kan skyldes forhold som:

• overdimensionerede reservoirer
• overdimensionerede rørføringer, hvor flowet bliver for lavt
• blindender pga. uhensigtsmæssig konstruktion
• blindender pga. tapsteder, der ikke anvendes.

Det bemærkes, at drikkevandssystemer med forhold som beskrevet ovenfor ikke overholder krav i Norm for vandinstallationer (DS 439, 2000).

Placering af de mest vandforbrugende installationer sidst på ledningsnettet kan afhjælpe nogle af ovenstående problemer.

Det kan konkluderes, at uhensigtsmæssigt konstruerede drikkevandssystemer vil kunne udgøre en kilde til Legionella-infektion. Problemet vurderes at være størst, hvor der er kraftig aerosoldannelse, herunder især brusere (brusevand er normalt en blanding af koldt og varmt vand). For raske personer udgør de øvrige koldtvandsinstallationer pga. den ringe aerosoldannelse ingen risiko. Derimod kan koldt vand udgøre en risiko for svækkede personer ved udsættelse for selv mindre kraftige aerosoler (fx ved vandets plasken ned i håndvasken ved vask af ansigt eller tandbørstning) eller fejlsynkning som omtalt i afsnit 3.1.

Specielt for hospitaler henvises til afsnit 5.5.1.1.

5.4.3 Isterningmaskiner

Isterningmaskiner findes typisk på hospitaler, plejehjem, hoteller og restauranter. Maskinerne kan være reservoir for Legionella og kilde til især hospitalsinfektioner (Brennen et al., 1999 – c.f. Squier et al., 2000; Bangsborg & Uldum, 2001).

Vandtilførslen til isterningmaskiner kan være Legionella-holdigt drikkevand – typisk temperaturbelastet drikkevand på et hospital eller et hotel med lange ledningsnet – hvilket i sig selv kan være problematisk, men også ved forsyning med koldt drikkevand af god kvalitet kan der opstå problemer, idet maskinerne kan have nicher for eftervækst og biofilmdannelse. Vandet passerer gennem slanger, der typisk har et stort overflade/volumen-forhold. Slangerne er i de mest kritiske tilfælde fremstillet af fx plast, silicone eller gummi, der fremmer biofilmdannelsen på de indre overflader og hvis slangerne samtidig er placeret tæt på maskinens kondensor eller kompressor resulterer det i en meget uheldig opvarmning af vandet til temperaturer, der er optimale for vækst af Legionella og andre mikroorganismer. I nogle tilfælde er set biofilm af flere millimeters tykkelse indeni sådanne slanger og på indersiden af maskinernes reservoirer.

En anden vej for kontaminering af isterningmaskiner er fra brugerne og baglæns ind i systemet via reservoirerne samt via afløbsslanger for smeltevand. Disse smitteveje vurderes dog at være mere interessant i forhold til andre mikroorganismer end Legionella.

Der har i de senere år været fokus på de hygiejniske problemer i isterningmaskiner, hvilket vurderes at have ført til, at der i højere grad er blevet udviklet og indkøbt maskiner, der har et mere hygiejnisk design – inkl. materialevalg og isolering af de varmeproducerende flader. Desuden er opmærksomheden øget på vigtigheden af regelmæssig rengøring og vedligeholdelse.

Risikoen for indtagelse af Legionella-holdige isterninger vurderes ikke at være et problem i relation til raske personer. Derimod vurderes problemet at være alvorligt for sengeliggende patienter, der som omtalt i afsnit 3.1 har større risiko for fejlsynkning og hvor fejlsynkning af blot en enkelt amøbe med Legionella –bakterier måske vil kunne medføre sygdom. I mindst ét udbrud på et hospital i Danmark har man kunnet sandsynliggøre, at smittekilden var isterninger (Bangsborg & Uldum, 2001).

5.5 Varmt vand

Energikrisen i 70'erne samt senere bevågenhed på energibesparelser har medført sænkning af temperaturerne i varmt vand og andre tiltag (fx buffertanke og vandbesparende foranstaltninger), der har haft en negativ effekt i forhold til vandets mikrobiologiske kvalitet.

5.5.1 Varmt brugsvand

I henhold til Norm for vandinstallationer (DS 439, 2000) skal boliger være forsynet med varmt vand, der i løbet af maximalt 10 sekunder efter åbning af hanen er minimum 50°C. Overholdes dette vurderes risikoen for Legionella at være minimal – forudsat regelmæssigt forbrug fra tapstedet – samt at der ikke før tapstedet sker en opformering i fx blindender.

Der er på den anden side ikke tvivl om, at varmt vand, der ikke kan holdes på minimum 50°C på det enkelte tapsted vil kunne resultere i uacceptabel vækst af Legionella. I hvor høj grad dette får betydning for brugerne afhænger meget af distributionsformen – almindelige haner eller brusehoveder og lignende med væsentlig aerosoldannelse – samt brugernes immunstatus.

I EU-guidelines (EWGLI, 2002) anbefales, at volumen af varmtvands-reservoirer maksimalt svarer til én dags forbrug. Desuden påpeges, at det i tilfælde af flere vandreservoirer skal sikres, at der ved forbrug sker et flow gennem hver tank, så der ikke er stillestående vand i én eller flere tanke.

EWGLI (2002) anbefaler desuden, at tapsteder, herunder brusere, der ikke anvendes regelmæssigt bør fjernes. Alternativt bør de gennemskylles ugentligt i adskillige minutter. For tapsteder, der har henstået ubenyttede gennem længere tid bør vandet fra en gennemskylning føres direkte til kloak uden aerosoldannelse (evt. ved brug af extra slanger).

Som et særligt teknisk problem har bruserslanger været nævnt, da der henstår vand i bruserslangerne med risiko for opformering af Legionella og dermed forøget risiko ved det første vand, der kommer ud efter åbning. Dette er en problematik man på den ene side bør være meget opmærksom på, men som på den anden side nemt kan løses dels ved så vidt muligt at tømme bruserslangen efter brug, dels ved at lade det første vand løbe direkte til afløb i stedet for at bruse sig i det – som nævnt ovenfor.

Nedenstående generelle anbefalinger gives for varmt brugsvand:

• Anlægget skal være dimensioneret rigtigt i forhold til forbruget.
• Det skal være muligt at udslamme varmtvandsbeholderen. Her er det vigtigt at aftapningshanen sidder helt i bunden og at beholderen er konstrueret med konisk bund. Alternativt skal det være muligt at rengøre bunden manuelt eller mekanisk. Dette gælder dog ikke små beholdere i fx énfamiliehuse.
• Hvis der er flere varmtvandsbeholdere skal de være koblet parallelt - ikke i serie – og alle skal overholde minimumkravet på 60°C.
• Også vandet i bunden af varmtvandsbeholderen skal kunne opvarmes. EWGLI (2002) anbefaler opvarmning til 60°C 1 time dagligt.
• Temperaturen i returvand bør være 55°C, men minimum 50°C.
• Temperaturen ved tapsteder skal være minimum 50°C.
• Der skal være en fast rutine for rengøring med fjernelse af kalk, slam og rust.
• Tapsteder, herunder brusere, der ikke anvendes regelmæssigt bør overvejes fjernet. Alternativt bør de gennemskylles ugentligt i adskillige minutter. For tapsteder, der har henstået ubenyttede gennem længere tid bør vandet fra en gennemskylning føres direkte til afløb uden aerosoldannelse (evt. ved brug af extra slanger) (EWGLI, 2002).
• Efter reparationsarbejde og lignende, hvor biofilm kan være løsrevet, anbefales det at lade vandet løbe nogle minutter, minimum til eventuelle synlige uklarheder er forsvundet.

Samlet vurderes det, at uhensigtsmæssigt opbyggede varmtvandssystemer og for lave temperaturer af det varme vand vil kunne udgøre en risiko for vækst af Legionella.

5.5.1.1 Hospitaler og plejeinstitutioner

Hospitaler samt plejeinstitutioner for svækkede (ældre, handicappede) kan være problematiske af flere grunde. Dels er der ofte tale om store bygningskomplekser med en blanding af nye og gamle bygninger med varmtvandsforsyning af ældre dato, hvor en total renovering der opfylder alle krav til legionellaforebyggelse vil være meget bekostelig. Dels kan en del af patienterne tilhøre særlige risikogrupper – organtransplanterede, kræftpatienter og patienter med rygerlunger, eller være nyopererede med særlig risiko for aspiration.

Der har været en udbredt anvendelse af varmt vand med for lave temperaturer pga. skoldningsrisiko, koldt vand med for høje temperaturer samt tempereret vand til lægernes håndvask. De nævnte vandtyper vurderes at kunne ligge i området 25 - 45°C, som jævnfør afsnit 2.5 og tabel 5.1 er det optimale temperaturområde for vækst af Legionella.

En yderligere risikofaktor på hospitaler kan være brusebade, der henstår ubrugte gennem længere tid pga. kronisk sengeliggende patienter. Herved opstår risiko for lokal opformering af Legionella i systemer, der efterfølgende er kraftigt aerosoldannende og kan udgøre et problem for de næste patienter. Omvendt vil sengeliggende patienter og andre patienter, der ikke tager brusebad kun i ringe grad udsættes for aerosoler, og smitte vil således stort set være begrænset til aspiration af Legionella-holdigt vand eller –isterninger.

Som et specifikt risikoområde på hospitaler og plejeinstitutioner er infektioner af sår i forbindelse med vandet anvendt ved badning/vask, hvis såret ikke er lukket.

Som nævnt i afsnit 4.4 fandt Statens Serum Institut ved en undersøgelse i 1995 Legionella i næsten alle undersøgte hospitalsanlæg, men efter en del nosokomielle tilfælde samt den generelt øgede opmærksomhed om Legionella er der sat en række tiltag i gang. Disse omfatter både renovering af anlæg (fjernelse af overflødige varmtvandsbeholdere og blindender, indførelse af varmevekslere og dermed mindre enheder for varmtvandsforsyning), skærpet opmærksomhed på drift og vedligeholdelse samt – i de tilfælde hvor vandkvaliteten trods ovennævnte tiltag ikke er fundet tilfredsstillende – udførlige instrukser der sikrer brug af kontrolleret vand (kogt vand, sterilt vand) til bestemte procedurer hos risikopatienter. Endvidere foregår der til stadighed en vurdering af, om nye metoder (se afsnit 2.5) kan anvendes i sygehusene.

Der findes centrale og lokale vejledninger for hospitalerne, og ansvaret for dette område påhviler sygehusets ledelse, teknikere og den lokale hygiejneorganisation. Erfaringer fra sygehusområdet har imidlertid givet mange erfaringer om risikofaktorer for legionærsygdom og hvordan de imødegås – erfaringer der kan overføres til områder uden for hospitalerne.

Samlet vurderes det, at uhensigtsmæssige temperaturer i varmt og/eller koldt vand kombineret med hospitalers og plejeinstitutioners svækkede patientgrupper udgør en potentiel risiko for smitte med Legionella.

5.5.2 Forblandings-/buffertanke

Forblandings- eller buffertanke som bruges til opbevaring af vand ved ca. 37°C i større eller mindre reservoirer inden det distribueres til tapsteder som brusebade i idrætshaller/svømmehaller, er én af de menneskeskabte nicher, der er en udløber af energikrisen. Denne løsning er meget uheldig, da den giver anledning til bakterievækst, herunder Legionella.

Forblandingsanlæg er i modstrid med reglerne på området, idet der i Norm for vandinstallationer (DS 439, 2000) er angivet, at anlæg skal udformes og fungere på en måde, der sikrer at risikoen for bakterievækst bliver mindst mulig. Normen udkom første gang i 1989 og reglen har været eksisterende siden da. Anlæg anlagt før 1989 og som udelukkende har været vedligeholdt (ikke ændret) er dog ikke omfattet af de nævnte regler.

Forblandingstanke i Danmark har vist høje indhold af Legionella (> 100.000 cfu/liter) (Jeppesen, 2002). Brydov et al. (2001) omtaler da også disse anlæg som potentielt risikable, med mindre der er etableret særlige driftsmæssige procedurer.

Det konkluderes, at forblandingstanke pga. vandets temperatur kombineret med den kraftigt aerosoldannende anvendelse til brusebadning udgør en væsentlig Legionella-risiko. Som for alle øvrige vurderinger gælder, at risikoen er størst for svækkede personer.

5.5.3 Solvarmeanlæg

Solvarmeanlæg, der anvendes af såvel private som erhverv, kan være konstrueret på mange forskellige måder og risikoen for opformering af Legionella afhænger af kombinationen af reservoir-størrelse, temperaturforløb samt eventuel supplerende mulighed for opvarmning af vandet i beholderen, som fx varmeveksler eller elektrisk opvarmning af varmtvandsbeholderen.

Temperaturerne i solvarmeanlæg kan i sommermånederne nå op på over 60°C, men i en dansk undersøgelse er vandtemperaturerne ved aftapning målt i intervallet 36°C - 55°C i prøver udtaget i maj til juli.. Opvarmningen af beholderen såvel som det efterfølgende forløb af temperaturen bliver derfor meget afgørende for risikoen.

I nogle anlæg reguleres temperaturen alene ved en opblanding med passende mængder koldt eller varmt vand, hvorved der ikke sker en inaktivering af Legionella, hvorimod der i andre tilfælde sker en egentlig efter-opvarmning af det solvarmede vand – de afgørende faktorer her bliver således hvor længe vandet opvarmes til en given temperatur (se tabel 5.11).

Miljø- og Energiministeriet (Ellehauge & Bagh, 2001) foretog en mindre sammenligning af traditionelle varmtvandsanlæg, solvarmeanlæg samt solvarmeforberedte anlæg (anlæg, der endnu ikke er sluttet til solvarme). Resultaterne af undersøgelsen viste, at Legionella ikke forekom i niveauer højere end ca. 2.000 cfu/liter. Desuden sås en svag tendens til, at der var flere Legionella-inficerede prøver blandt solvarmeanlæggene end blandt de øvrige. Der indgik dog kun otte prøver af hver prøvetype.

Det konkluderes, at solvarmeanlæg kan udgøre en potentiel risiko for smitte med Legionella, hvis temperaturen i beholderen ikke har været tilstrækkeligt høj og der ikke sker en efteropvarmning og dermed inaktivering af mikroorganismer. Desuden kan vandet tilføre Legionella til biofilm i ledningsnettet, hvor der kan være risiko for yderligere eftervækst.

5.6 Køletårne

Køletårne kan være en del af mekaniske kølesystemer. Køletårne placeres normalt i det fri, fx på taget eller på terræn. De anvendes til at nedkøle recirkulerende vand, der transporterer varme fra en kølemaskine. Under processen i køletårnet dannes og afgives aerosoler, som kan indeholde Legionella.

Vandet i køletårnenes reservoirer er typisk ikke i kontakt med ventilationsluften, men derimod med det omgivende udendørs miljø. Vandet sprøjtes/pumpes med mellemrum over rørføringer med luften og der dannes i den forbindelse aerosoler, der kan spredes via luften ud over bygningens omgivelser. Problemet med køletårne og opformering af Legionella kan forværres under varme vejrforhold.

Det konkluderes, at køletårne vil kunne udgøre en potentiel risiko, såfremt de er dårligt konstrueret, så der kan opstå betydelig biologisk vækst i tårnene, og såfremt de ikke vedligeholdes og drives forsvarligt. Anbefalingerne for brug af køletårne er brug af desinfektion (fx kloring) enten kontinuert eller med så korte intervaller, at opformering af Legionella undgås (fx ugentlig kloring). Det er desuden vigtigt at køletårne holdes i konstant drift. Såfremt dette ikke kan lade sig gøre, er det afgørende at de desinficeres før brug (EWGLI, 2002).

EWGLI (2002) angiver vejledende hyppigheder for prøvetagning såvel som aktionsniveauer for indhold af Legionella i vand fra køletårne. Disse anbefalinger er angivet i afsnit 5.10 og 5.11.

5.7 Befugtningsanlæg

Befugtningsanlæg anvendes bla. indenfor fødevare detailhandelen til at holde en høj fugtighed ved opbevaring af frugt, grønt og pålæg, i den grafiske industri af hensyn til papiret og trykfarven, i andre industrier samt i ventilationsanlæg (air-condition). I kontormiljøer har befugtningsanlæg været anvendt af hensyn til den almindelige trivsel og visse andre hensyn. Siden 1995 har brug af befugtningsanlæg været reguleret via bygningsreglementet, der foreskriver at sådanne anlæg kun må anvendes såfremt sikkerhedsmæssige-, produktionsmæssige-, bevaringsmæssige- eller sundhedsmæssige forhold taler herfor (By- og Boligstyrelsen, 1995).

Anlæggene øger luftfugtigheden ved at forstøve vand og dermed give kraftig aerosoldannelse, hvorfor det er af stor betydning, at vandkvalitet er god. Der findes også anlæg, der øger luftfugtigheden ved hjælp af dampbefugtning.

Anlægsmæssigt reguleres befugtningsanlæg som nævnt gennem bygningsreglementet. En række rådgivnings- og tilsynsmyndigheder har særlige indsatsområder i vurderingen af, om der foreligger sundhedsfare – det drejer sig om: Fødevaredirektoratet / Fødevareregionerne for detailhandelens vedkommende, Arbejdstilsynet for arbejdspladser, Embedslægeinstitutionerne sammen med kommunerne for dag- og døgninstitutioner samt Embedslægeinstitutionerne sammen med kommunerne og Erhvervs- og Boligstyrelsen for private boliger.

Der er i udlandet set udbrud af legionærsygdom fra befugtningsanlæg og regelmæssig og tilstrækkelig rengøring/desinfektion er afgørende for at reducere risikoen ved brug af anlæggene. En egentlig eliminering af risiko opnås bedst ved at bruge anlæg baseret på damp frem for på spray/aerosoler.

I 2001 blev det første danske luftbefugtningsanlæg med vand – ”ML System” - HACCP-certificeret i henhold til DS 3027. HACCP-certificering betyder, at der skal foreligge en nøje beskrivelse af opbygningen af anlægget, en risikoanalyse, kritiske styringspunkter, kravværdier mm. (DS 3027, 2002; ML, 2001). En væsentlig effekt af at have et certificeret system er, at brugerne bliver meget opmærksomme på såvel udførelse som dokumentation af drift og vedligehold.

Det konkluderes, at befugtningsanlæg med recirkulering af vand og uden tilstrækkelig desinfektion kan udgøre en risiko for smitte med Legionella. På denne baggrund er det vigtigt at foretage en nøje vurdering af anvendte anlæg.

5.8 Fontæner

Vand anvendt i fontæner uden recirkulation skal i Danmark opfylde kravene til drikkevand. Såfremt der anvendes recirkulation, skal vandet desinficeres.

Vandet i fontæner har en stor berøring med omgivelserne, hvilket på den ene måde har betydning for kontaminering af vandet og på den anden måde for kontaminering af omgivelser, hvis der er sket en opformering af Legionella bakterier i vandet. Spredning til omgivelserne sker desuden i aerosolform og er dermed problematisk for smitte med Legionella.

For fontæner, der er placeret indendørs vil temperaturen være relativt høj (stuetemperatur) og der kan ske en opkoncentrering af aerosoler i rummet såvel som en spredning af aerosolerne via ventilationen.

For udendørs placerede fontæner vil der ske en vis fortynding af aerosolen, men samtidig kan der ved særlige vindretninger ske spredning af smitte over længere afstande og evt. lokale opkoncentreringer.

Vandkvaliteten bliver den afgørende faktor for risikoen ved fontæner, idet kontinuerlig tilførsel af koldt drikkevand må antages at være uproblematisk, hvorimod recirkuleret vand vil kunne resultere i høj risiko med mindre, der opretholdes et konstant højt desinfektionstryk.

5.9 Øvrige

For en række øvrige nicher kan opformering af Legionella ske, når de rette kombinationer af høj fugtighed og temperatur forekommer i tilstrækkeligt lang tid.

En række potentielle muligheder kan nævnes, men ny og uforudsete nicher for vækst af Legionella kan komme til.

• Tandlægeudstyr, hvor vandet henstår ved stuetemperatur fx over en week-end eller i ferier og derefter anvendes til skylning/forstøvning af vand under kraftig aerosoldannelse. Statens Serum Institut (CAS) og Tandlægeforeningen har udarbejdet en Dansk Standard (DS 2451-12, 2001) med anvisninger for, hvordan man bør undgå mikrobiologisk forurening i brugsvandet på tandlægeklinikker ved f.eks. periodisk automatisk klorering.
• Drivhuse og væksthuse – evt. med vandingsanlæg og sprinklere – vil have en høj luftfugtighed såvel som temperatur samtidig med, at forekomsten af amøber fra miljøet må antages at være betydelig.
• Kompost og pottemuld
• Bilvaskeanlæg – her er aerosoldannelsen høj, men er typisk fysisk adskilt fra personer.
• Højtryksspuling pga. stor aerosoldannelse og ofte lange ledninger med stillestående vand samt spuling af overflader med biofilm
• Genbrugsvand og andet sekunda-vand
• Centrifugering af spildevand/slam på rensningsanlæg
• Ledningsnet til brugsvand ført i gulve med indlagt varme

5.10 Reaktionsniveauer

I dette afsnit gennemgås udvalgte danske og udenlandske aktionsniveauer og vejledende grænseværdier, der foreligger for indholdet af Legionella.

5.10.1 Varmt brugsvand

Statens Serum Institut (2000) har angivet forslag til reaktionsgrænser ved påvisning af Legionella i varmtvandsanlæg i boliger. Reaktionsgrænserne fremgår af tabel 5.10, men det er – som tidligere nævnt i anden sammenhæng – vigtigt at være meget opmærksom på, at resultater skal tolkes i sammenhæng med vandtemperatur mm., idet fx et lavt kimtal ikke i sig selv er garanti for et velfungerende anlæg.

Tabel 5.10.2: Forslag til reaktionsgrænser ved påvisning af Legionella i varmtvandsanlæg i boliger (fra Statens Serum Institut, 2000)

Grænserne er i vejledningen angivet med en række forbehold, som også kan ses af afsnit 3.2 om dosis-respons sammenhænge. Forslagene skal endvidere ses i lyset af, at der samtidig er angivet forskellige prøvetagningsteknikker (”Straksprøver” hhv. prøver taget efter gennemskylning) samt at den af Miljøstyrelsen foreskrevne laboratoriemetode (DS 3029) ofte kan resultere i resultater lige omkring 10.000 Legionella/liter, dvs. skillelinjen mellem, hvad der på den ene side opfattes som lav til moderat forekomst og på den anden side som forholdsvis høj forekomst.

I EU-guidelines fra EWGLI (2002) anbefales, at der ved indhold af Legionella på:

• 1.000 - 10.000 cfu/liter: I første omgang udtages opfølgende prøver, hvis der kun er tale om disse niveauer i én til to prøver. Såfremt det er set i alle prøver eller ses i de opfølgende prøver bør anlægget risikovurderes (evt. revurderes), ligesom desinfektion og andre afhjælpende og forebyggende foranstaltninger også skal overvejes.
• >10.000 cfu/liter: Der udtages opfølgende prøver og foretages øjeblikkeligt en risikovurdering (evt. revurdering). Desuden skal desinfektion og andre afhjælpende og forebyggende foranstaltninger overvejes.

EU-guidelines skærper således aktionerne i forhold til de danske reaktionsgrænser ved højere kimtal (> 10.000 cfu/liter) og har desuden lagt vægt på hurtigst muligt at udtage opfølgende prøver for at underbygge de første resultater.

De hollandske myndigheder (Anon., 2001) har fastsat en acceptgrænse for Legionella i ledningsvand på 50 cfu/liter ved tapsteder med kritisk aerosoldannelse. Denne grænse er fastsat udfra detektionsgrænsen for hollændernes foreskrevne metode og er dermed et valg af, at der ikke accepteres nogen form for opformering af bakterierne i vandet. Grænsen vurderes dog at være lav set ud fra en risikobetragtning.

5.10.2 Køletårne

For vand fra køletårne angiver EWGLI (2002) reaktionsniveauer og forslag til aktion som beskrevet i tabel 5.10.3:

Tabel 5.10.3: Forslag til parametervalg og aktionsgrænser og –reaktioner for vand fra køletårne (EWGLI, 2002)

5.11 Risikovurderinger og handlingsplaner som redskab

I dette afsnit gennemgås udvalgte udenlandske oplæg til risikovurdering og til handlingsplaner.

Analyser for indhold af Legionella kan som tidligere nævnt hverken forebygge eller løse problemer med Legionella, men analyserne kan bruges til at:

• af- eller bekræfte problematiske forhold
• til at indkredse kilderne til problemerne
• til at verificere effekten af udførte forebyggende og afhjælpende tiltag.

Derimod kan risikovurderinger og handlingsplaner anvendes til at forebygge og løse problemer med Legionella.

Indledningsvis skal nævnes én meget væsentlig faktor – og en faktor, hvis betydning ofte undervurderes, nemlig personalet og personalets uddannelse. Jævnfør Petersen (2001) var uddannelse af driftspersonalet den afgørende faktor for forbedring af forholdene på Hvidovre Kommunes institutioner.

5.11.1 Brugsvand

I Holland (Anon., 2001) baserer de gældende regler sig ikke kun på acceptgrænser/aktionsniveauer, men også på udarbejdelse af risikovurderinger og handlingsplaner før ibrugtagning af anlæg til brugsvand.

Udarbejdelse af risikovurderingen inkluderer følgende hovedpunkter:

1. Identificering af tapsteder, hvor aerosoldannelse kan forventes
2. Indsamling af data for vandforsyning og ledningsnet
3. Klassifikation af vandforsyningens og ledningsnettets hovedfunktioner
4. Risikovurdering – fra hovedfunktioner til det samlede system.

Idéen med udarbejdelse af en risikovurdering og handlingsplan er dels at vurdere systemet allerede under konstruktion, men senest før ibrugtagning (revurdering af gamle anlæg), dels at få systematiseret kontrollen med anlægget – hvilke målinger skal foretages og med hvilken hyppighed?

Som en del af de hollandske regler har man angivet tid/temperatur-kombinationer for en ugentlig opvarmning af vandreservoirer med risiko for kritiske indhold af Legionella samt tid/temperatur-kombinationer for den efterfølgende gennemskylning af eventuelle ledningsnet. Tiderne vurderes dog at være noget teoretiske og næppe praktisérbare i virkeligheden: Ved 60°C anbefales opvarmning af reservoir i 10 minutter med 20 minutters efterfølgende gennemskylning af ledningsnet, ved 65°C anbefales tilsvarende 1 minut + 10 minutter og ved 70°C kun 10 sekunder + 5 minutter.

Af tabel 5.11 fremgår de anbefalinger, der vil være de gældende danske anbefalinger fra Miljøstyrelsen og Statens Serum Institut.

Det skal specificeres, at der altid vil være tale om vejledende tid/temperaturkombinationer for det koldeste sted i de enkelte vandsystemer. I større bygningskomplekser kan det således være nødvendigt med opvarmning på de enkelte etager for at sikre en tilstrækkelig opvarmning.

Det er også væsentligt at pointere, at opvarmningen skal ske i en sammenhæng, der sikrer, at allerede varmebehandlede tapsteder ikke risikerer at blive forurenede fra ikke-varmebehandlede tapsteder.

Tabel 5.11: Tid/temperatur-kombinationer for ugentlig opvarmning og gennemskylning af vandsystemer med risiko for kritiske indhold af Legionella. Værdierne er vejledende og gælder for det koldeste punkt helt frem til det enkelte tapsted.

5.11.2 Hoteller

EWGLI (2002) har opstillet følgende anbefalinger til hoteller med henblik på at reducere risikoen for legionærsygdom:

1. Udpeg én person, der er ansvarlig for kontrolprogrammet
   Sørg for, at denne person er oplært/uddannet i at forebygge og kontrollere Legionella, og at det øvrige personale kender deres rolle i kontrolprogrammet.
2. Hold altid det varme vand varmt og i cirkulation: 50 - 60°C. Det skal være ubehageligt for hænderne.
3. Hold altid det kolde vand koldt. Det bør holdes under 20°C.
4. Lad vandet løbe fra vandhaner og brusere i nogle minutter mindst én gang om ugen i hotelværelser, der ikke bruges, og altid umiddelbart før disse værelser skal anvendes.
5. Hold bruserhoveder og vandhaner fri for kalkaflejringer.
6. Rens og desinficer regelmæssigt køletårne og rør/ledninger, der anvendes i airconditionsystemer regelmæssigt – mindst hver 6. måned.
7. Rengør og desinficér alle vandfiltre regelmæssigt – med én til tre måneders mellemrum.
8. Inspicér vandbeholdere, køletårne og tilgængeligt ledningsnet hver måned. Sørg for at dæksler og lignende er intakte og på plads.
9. Sørg for, at ændringer af systemet eller nye installationer ikke resulterer i ledningsnet med lav, uregelmæssig eller manglende vandgennemstrømning.
10. For spa-bade (inkl. whirlpools og jacuzzis) skal sikres, at:
    • Det kontinuerligt behandles med 2 – 3 mg klor pr. liter og at niveauet måles mindst tre gange om dagen.
    • Mindst halvdelen af vandet bliver udskiftet hver dag (det bemærkes dog, at de danske regler (Miljøstyrelsen, 1988a og 1988b) anbefaler mindst én gang ugentligt, dog helst dagligt ved små bassiner (< 3m³)
    • Returskylning af filtre foretages dagligt.
    • Hele systemet bliver rengjort og desinficeret én gang om ugen.
11. Før daglig optegnelse (logbog) over alle aflæsninger så som temperatur-, klor- og pH-målinger. Det skal sikres, at denne logbog checkes regelmæssigt af den ansvarlige.

5.11.3 Køletårne

EU-guidelines (EWGLI, 2002) anbefaler at der analyseres for aerobt kimtal 30°C (DS 6222) i spædevand hvert kvartal og i vand fra selve køletårnet ugentligt. Herudover anbefales kvartalsvis analyse for Legionella i vand fra køletårnet. Vandprøverne udtages således, at tilstedeværende desinfektionsmiddel inaktiveres.

De aerobe kimtal kan dels anvendes til en vurdering af det absolutte indhold af mikroorganismer, dels til at overvåge ændringer i vandkvaliteten, hvilken primært har interesse i desinficeret vand, da ikke-desinficeret vand må forventes at have en meget hurtig stigning i kimtallet.

| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste | | Top |

Version 1.0 Januar 2004, © Miljøstyrelsen.