|
Samfundsøkonomiske analyser i forbindelse med klimatilpasninger 6 Case 3: Sundhed – Skovflåter
6.1 Indledning og BaggrundSkovflåter kan være smittebærere af Lyme Borreliose og skovflåtbåren hjernebetændelse. I denne case fokuseres på tiltag rettet mod udbredelsen af skovflåtbåren hjernebetændelse, som også kaldes Tick-Borne Encephalitis (TBE). Skovflåter er udbredt i store områder i Centraleuropa og Skandinavien. I Danmark er TBE kun dokumenteret på Bornholm. De registrerede tilfælde med TBE er steget kraftigt i en række lande i Europa, jf. tabel 6.1 Specielt er det værd at bemærke forskellen i væksten mellem Tjekkiet og Østrig. I midten af 1980’erne var hyppigheden af TBE-tilfælde i de to lande på samme niveau, men har siden udviklet sig forskelligt, hvilket formentlig skyldes et koordineret vaccinationstiltag i Østrig. Tabel 6.1: Vækst i det gennemsnitlige antal TBE-infektioner i perioderne 1981-1990 til 1991-2000 i udvalgte lande.
Kilde: WHO rapport, 2004. Note: Det gennemsnitlige årlige antal TBE-infektioner i hver periode er fundet, hvorefter væksten fra den ene periode til den anden periode er beregnet. Kilde: WHO rapport, 2004. Note: Det gennemsnitlige årlige antal TBE-infektioner i hver periode er fundet, hvorefter væksten fra den ene periode til den anden periode er beregnet. TBE-virus overføres formentlig i umiddelbar forbindelse med biddet. I Sverige skønnes det, at 1 ud af 600 flåtbid resulterer i infektion (www.ssi.dk). Højsæsonen for smitte er maj til september. Sygdomsforløbet kan opdeles i to faser. Fase 1 varer typisk 2-4 dage og minder om influenza. For 1/3 af de ramte personer går sygdommen over i fase 2, som minder om meningitis, hvilket varer fra få dage til få ugers varighed. Fase 2 kan dog også udmønte sig i et længere sygdomsforløb over flere måneder, hvor 1-2% dør og enkelte patienter får varige mentale eller neurologiske skader. Sygdomsbilledet varierer afhængig af alder. Således kan børn og unge næsten gå uberørte gennem sygdomsforløbet, mens ældre over 60 år kan have længerevarende hospitalsophold med risiko for at dødsfald. Der findes ingen behandling af TBE-virusset. Således søges det blot at opretholde vand- og saltbalancen, samt at give patienten tilstrækkeligt med næring og vitaminer. Smitte med TBE medfører immunitet over for TBE-infektion resten af livet. Vaccination mod TBE er dog en forebyggende mulighed, som anbefales i flere lande. Flere internationale studier viser, at udbredelsen af TBE øges ved temperaturforskydninger. Derfor er TBE-smittebærende skovflåter en interessant case i klimatilpasningsøjemed. Formålet med casen er at vurdere, hvor udbredt TBE skal blive i Danmark, før et vaccinationstiltag er en velfærdsøkonomisk fordel. 6.1.1 TBEs udbredelse i DanmarkSiden 2001 er der registreret 24 tilfælde af TBE i fase 2 i Landpatientsregisteret (LPR) og 22 tilfælde hos Statens serum institut (SSI). Af de 22 registrerede tilfælde hos SSI oprinder alle de 18 danske tilfælde fra Bornholm. Heraf er ni erhvervet af fastboende på Bornholm og ni i forbindelse med ophold på Bornholm. I gennemsnit bliver ifølge LPR 1,8 fastboende bornholmere smittet med TBE om året. Det svarer til en sandsynlighed på ca. 1:24.000. Det vurderes, at alle de smittede er i fase 2 i sygdommen. Sandsynligheden for at blive smittet med den første fase af sygdommen er tre gange højere - altså 1:8.000. Ingen danskere er endnu døde af sygdommen. Hvis TBE bredte sig til hele landet, ville det svare til, at 678 personer blev smittet om året, hvoraf 226 kom i fase 2. Til sammenligning regner man med op til ca. ét tilfælde TBE-infektion i fase 2 pr. 10.000 indbyggere ved søen Mälaren i Sverige (www.ssi.dk). Hvis denne smitterisiko ekstrapoleres til den danske befolkning, svarer det til, at 1.627 personer bliver smittet med TBE, hvoraf 542 kommer i fase 2. I denne region i Sverige vurderes smitterisikoen dermed at være 2,4 gange højere end på Bornholm. Tabel 6.2: Oversigt over antal registrerede indlæggelser med TBE
Kilde: Landspatientregistret og Statens Seruminstitut Sandsynligheden for at blive smittet med TBE i fase 1 er 0,01% (1:8.000). Heraf får 1/3 TBE i fase 2, hvoraf 1,5% dør. Betydningen af disse tal for en population på 100.000 personer er beregnet i tabellen nedenfor. Tabel 6.3: Sygdomsforløb for en population på 100.000 ved smitterisiko på 1:8000
Endvidere fremgår sygdommens symptomer og varighed i de to faser af tabellen. 6.2 Klimaforandringer og forventede effekter6.2.1 TemperaturstigningEn WHO-rapport (McMichael et al., 1996) har påvist, at antallet af insektbårne sygdomme påvirkes af ændringer i temperaturen. I den relation er det relevant at se på udbredelsen af TBE i relation til klimaændringer i Danmark. Det vurderes, at TBE responderer mærkbart på selv små forskydninger i klimaet. Den underliggende økologi bag skovflåter mangler dog stadig at blive udforsket yderligere. Det er derfor vanskeligt at påvise årsag/virkningsforhold mellem klimaændringer og TBE. Der findes på nuværende tidspunkt ingen resultater, som påviser en korrelation mellem klimaændringer og udbredelsen af TBE i Danmark, men derimod er der foretaget en række studier fra Sverige og Centraleuropa. Et tjekkisk empirisk studie (Zeman og Cestmir, 2004) påviser entydigt en sammenhæng mellem temperaturstigninger og udbredelsen af TBE i bjerge i Centraleuropa. Et varmere klima forklarer ikke alene den øgede hyppighed af TBE i bjergene. Varmere vintre og ændringer i udnyttelse af landbrugsjorden vil medføre en øget bestand af hjortevildt, som skovflåter er afhængige af. Dette påvirker altså også den øgede hyppighed af TBE i de centraleuropæiske bjerge. Studier i Sverige (Lindgren, Tälleklint og Polfeldt, 2000) har vist en signifikant korrelation imellem hyppigheden af TBE-infektioner og antallet af dage med minimumstemperaturer over det niveau, hvor skovflåter er aktive. Det tyder på, at temperaturstigninger, der skyldes klimaændringer, vil have en effekt på antallet af TBE-infektioner i de lande, hvor de smittebærende skovflåter eksisterer. Det svenske studie har yderligere påvist, at de varme somre i 1990’erne medførte et øget antal skovflåter i forhold til de koldere og kortere somre i 1980’erne. Studiet undersøgte, hvorvidt en udbredelse mod nord af den smittebærende skovflåt samt en øget densitet af eksisterende bestande skyldtes ændringer i klimaet. Studiet konkluderede, at det årlige antal af dage med minimumstemperaturer over den livsvigtige bioklimatiske grænseværdi på -7°C for skovflåter har en tæt relation til densiteten af skovflåter i det centrale Sverige. Vintrene var i undersøgelsesperioden markant mildere i hele undersøgelsesområdet i 1990’erne i forhold til 1980’erne. Ligeledes var forårs- og efterårssæsonen udvidet med flere dage med minimumstemperaturer mellem 5 og 8°C, hvilket medførte en øget skovflåtdensitet i området. Studiet konkluderer, at klimaet formentlig er en af de vigtigste grunde til den øgede densitet og geografiske udbredelse af TBE-smittebærende skovflåter. Et andet studie (Randolph, 2001) angiver en række grunde til den ændrede geografiske udbredelse af skovflåter i Europa. Befolkningens ændrede bevægelsesmønstre i de ramte områder har bragt mennesket tættere på de smittebærende skovflåter. Yderligere angives et ændret landskab som grund til udbredelsen af skovflåter. Ved at øge udbredelsesområdet for det dyreliv, som skovflåter er afhængige af, øges skovflåtdensiteten signifikant. Øget overvågning og øget kvalitet i diagnosticeringen af TBE har til gengæld medført, at TBE er mindre underrapporteret end tidligere. Studiet forsøger endvidere at forudsige den fremtidige udbredelse af TBE ved at identificere den nuværende udbredelse af TBE og sammenholde disse data med de klimatiske forhold i områderne. Ved hjælp af klimamodeller identificeres de områder, der i tilfælde af klimaændringer, har samme karakteristika. Den nuværende udbredelse af TBE kunne afgrænses med 86% sikkerhed ved hjælp af denne metode. Ved hjælp af Hadley Centre for Climate Prediction and Researchs medium-high scenario vurderes det, at klimaændringer vil påvirke udbredelsen af TBE til højere breddegrader og højere højdemeter. I 2020’erne forventes TBE at være forsvundet fra Frankrig, Schweiz, Kroatien, Slovenien, Ungarn og det meste af Østrig. TBE vil være rykket nordpå mod de baltiske lande. I 2050’erne ventes TBE at være rykket op i bjergene i Polen og Slovakiet og mod nordvest til Skandinavien. I 2080’erne vurderes det, at TBE kun eksisterer få steder i Skandinavien og i det sydlige Finland. Der foreligger altså stadig et betydeligt stykke forskning, før der kan drages en entydig konklusion på relationen mellem klimaændringer og den geografiske udbredelse af TBE, samt på relationen mellem klimaændringer og densiteten af smittebærende skovflåter. Den manglende viden inden for området betyder, at der ikke kan gives et skøn for korrelationen mellem klimascenarierne og udviklingen i antallet af smitte- bærende skovflåter. Der analyseres derfor i det følgende på, hvor stor sandsynligheden skal være for at blive smittet med TBE, før vaccination kombineret med en informationskampagne er en velfærdsøkonomisk fordel. 6.3 Tilpasninger spontane og planlagte6.3.1 Spontane klimatilpasningerDet vurderes, at der allerede i dag sker en løbende spontan tilpasning både i den almene befolkning og i sundhedssystemet. En øget opmærksomhed på skovflåter i den almene befolkning, der skyldes et øget antal af smittede personer, forventes at øge opmærksomheden på skovflåter, der igen vil medføre, at befolkningen i højere grad tager de fornødne forholdsregler med hensyn til påklædning og er opmærksomme på skovflåter på kroppen, før de bider sig fast og smitter. Ligeledes vil en større andel af befolkningen lade sig vaccinere for TBE, uafhængigt af et vaccinationstiltag fra myndighedernes side. Det må endvidere forventes, at en øget opmærksomhed hos sundhedsmyndighederne vil medføre et øget brug af TBE vaccination. I andre lande er det observeret, at en øget opmærksomhed har medført, at flere personer er blevet testet for TBE (Randolph, 2001). Dermed er antallet af observerede tilfælde øget, uafhængigt af den faktuelle udvikling i TBE. Det kan derfor forventes, at antallet af observerede tilfælde af TBE i Danmark vil øges i takt med, at opmærksomheden på TBE øges. 6.3.2 Planlagte klimatilpasningerVaccination mod TBE af folk, der færdes meget i de områder i naturen, hvor de smittebærende skovflåter eksisterer, er en mulighed til at begrænse effekterne af en øget forekomst af smittebærende skovflåter. På Bornholm anbefales vaccination af personer, der er fastboende eller har fast ophold om sommeren og som hyppigt færdes i områder, hvor skovflåterne typisk opholder sig. Blandt andet er alle offentligt ansatte blevet tilbudt vaccination. De praktiserende læger er blevet informeret om TBE via embedslægen på Bornholm. Derudover har der i de lokale medier været øget opmærksomhed på TBE. De to forhold har medført, at skønsmæssigt 3-6% af de fastboende bornholmere lader sig vaccinere og revaccinere. I en konkret vurdering, om hvorvidt en vaccination bør anbefales, skal der tages hensyn til personens færden uden for stierne i skov og krat. Ved korte ophold på Bornholm anbefales ikke vaccination, med mindre det faste tilholdssted ved opholdet er i skoven. Da bivirkninger ved vaccinationen er relativt beskedne, vil der sjældent være grund til at fraråde vaccinen, hvis der foreligger et udtalt ønske om vaccination. Af praktiske hensyn kan man vælge kun at vaccinere fra 7 år og opefter, hvor TBE-vaccination i øvrigt skønnes relevant. Bivirkninger ved vaccinen er hyppigere hos mindre børn, hvor risikoen for alvorlig TBE-infektion omvendt er meget lille. Flere lande har indført vaccinationstiltag. Østrig har siden 1981 ført en intensiv mediekampagne, som har ført til, at 87% af befolkningen i dag er vaccineret mod TBE. Antallet af indlagte patienter med TBE er faldet fra 427 i 1981 til 109 i 1990. Hvis udviklingen i TBE-tilfælde i Østrig var fortsat lineært fra 1971, ville antallet af TBE-tilfælde i 1990 være 585. Et sundhedsøkonomisk studie (Schwarz, 1993) af TBE i Østrig i tidsrummet 1981-1990 viste, at omkostningerne ved TBE ville have været 100,4% større, hvis udviklingen i TBE ikke var blevet bremset. En kampagne, der informerer om farerne ved bid fra skovflåter og metoder til at fjerne skovflåter, kan også være en metode til at begrænse effekterne af klimaændringerne. En sådan kampagne vil samtidig begrænse hyppigheden af borreliainfektioner. 6.4 Metode og forudsætningerPå baggrund af de indhentede oplysninger om sammenhængen mellem temperaturstigninger og udbredelsen samt densiteten af skovflåter, er det ikke muligt at drage en entydig konklusion om, hvorvidt TBE vil sprede sig til resten af Danmark samt hvor hyppigt smitte med TBE vil forekomme. Det kan dog konkluderes, at TBE-smittebærende skovflåter responderer mærkbart på ændringer i klimaet. Givet den manglende dokumenterede sammenhæng mellem klimaforandringerne og udviklingen i antallet af smittebærende skovflåter i Danmark, analyseres det, hvor stor sandsynligheden skal være for at blive smittet med TBE, for at det er en velfærdsøkonomisk fordel at informere og vaccinere mod TBE. Analysen gennemføres inden for rammerne af en cost-benefit analyse. Scenariet er hypotetisk og for at understrege dette, regnes der på en population på 100.000 personer. Alle tal kan dog principielt ekstrapoleres til hele Danmarks befolkning på 5,44 mio. Analysens hovedresultat afdækker den smitterisiko, som gør, at de undgåede sundhedsomkostninger og produktivitetstab kan betale for omkostningerne ved informationskampagne og vaccinationer. Da der er tale om en break-even analyse, er denne smitterisiko uafhængig af populationens størrelse. Det er vanskeligt at vurdere, hvorvidt en øget hyppighed af TBE-vaccinationer i befolkningen skyldes spontane tilpasninger eller et planlagt klimatilpasningstiltag. Visse personer vil lade sig vaccinere uafhængigt af et vaccinationstiltag. Der eksisterer ingen historiske data, der muliggør en adskillelse af disse effekter. Der skelnes derfor ikke imellem spontane og planlagte effekter i cost-benefit analysen. I grundanalysen anvendes Cost-of-Illness-metoden (COI). Denne metode inddrager de direkte og indirekte effekter af tiltaget, men indeholder ikke disnytte ved sygdom. I modsætning til Willingness-to-Pay (WTP) -metoden medtages således ikke hele velfærdstabet/gevinsten. COI-metoden bliver ofte benyttet til at værdisætte alvorlige sygdomme såsom hjerteanfald, eftersom empiriske estimater af velfærdstab ved sådanne sygdomme er usikre (World Bank, 2003). Resultater fra WTP-analyser er i sig selv forbundet med stor usikkerhed. Dertil kommer usikkerheden, som knytter sig til benefit transfer af resultater fra andre studier. Derfor regnes der i det følgende med udgangspunkt i resultater fra COI-analysen, men WTP-resultaterne inddrages i følsomhedsanalysen. Der regnes i udgangspunktet med en diskonteringsrente på 6%, en nettoafgiftsfaktor på 1,17 og et skatteforvridningstab på 20%. Det år, tiltaget iværksættes, er basisåret (år nul) i analysen. Nutidsværdier er beregnet i år 0. 6.5 KonsekvensbeskrivelseI dette afsnit opgøres relevante faktorer i forhold til at kunne gennemføre den velfærdsøkonomiske og budgetøkonomiske analyse. I tabel 6.4 er konsekvenserne opstillet. Nutidsværdierne er beregnet ved en diskonteringsrate på 6% og ved en uendelig tidshorisont, og er inklusive skatteforvridningstab og nettoafgiftsfaktor ved de relevante beløb. Tabel 6.4: Beregningsforudsætninger
6.5.1 OmkostningerOmkostningssiden i cost-benefit analysen består af omkostninger til koordinering af tiltaget og informationsmateriale samt omkostninger til vaccination. Andre omkostninger, som f.eks. omkostninger vedrørende transport til vaccination og tabt produktivitet i forbindelse med vaccination er ikke medtaget i denne analyse, da disse vurderes at være relativt begrænsede, og da der ikke eksisterer tilgængelige data. 6.5.1.1 Omkostninger til informationskampagneDer er antaget årlige udgifter til koordinering af tiltaget og informationsmateriale på knap 20.000 kr. pr. 100.000 indbyggere, svarende til 1 mio.kr. årligt for et landsdækkende tiltag. Det er endvidere antaget, at dette vil medføre, at 5% vil lade sig vaccinere. 6.5.1.2 Omkostning til vaccinationTBE-vaccinationen koster ifølge embedslægen på Bornholm 500 kr. pr. styk. Vaccinationen skal foretages tre gange det første år og herefter fornys hvert 3. år. Vaccinationen har en beskyttelsesgrad på mellem 95 og 100%, og har kun få bivirkninger. Det antages i grundanalysen, at vaccinationstiltaget er brugerbetalt, og at de mest udsatte 5% af befolkningen modtager vaccination mod TBE. Hvorvidt det lykkes at identificere den mest udsatte gruppe i befolkningen er usikkert. Som udgangspunkt antages det i analysen, at hyppigheden af TBE-infektioner falder med 30% ved at vaccinere 5% af befolkningen. Der er således tale om et tiltag, som er målrettet risikogruppen. Såfremt en mere målrettet strategi mod personer i særlig risiko kan etableres, kan en øget effekt af vaccination forventes. Der vil derfor blive foretaget en følsomhedsanalyse på denne parameter. 6.5.2 FordeleFordelene i cost-benefit analysen er opgjort som de reducerede direkte og indirekte udgifter i forbindelse med et antal undgåede tilfælde af TBE. De reducerede direkte udgifter består af undgåede udgifter inden for sundhedsvæsenet. De undgåede indirekte udgifter består af reduceret produktivitetstab ved sygdom og reduceret produktivitetstab ved død. 6.5.2.1 SundhedsomkostningerSundhedsomkostningerne deles op i udgifter til hospitalsindlæggelse og i ”andre” udgifter for sundhedssystemet, som er udgifter ved konsultation af privat praktiserende læge. Der var i perioden 2001-2005 ifølge Landspatientregisteret årligt 4,8 indlæggelser med en TBE-diagnose. En indlæggelse kostede i 2005 ifølge amternes takster for intern afregning (DRG - Diagnose Relaterede Grupper) i gennemsnit 51.129 kr. Datamængden er dog relativt lille, hvorfor den gennemsnitlige hospitalsomkostning bør anvendes med en vis varsomhed. En TBE-infektion medfører endvidere omkostninger for sundhedssystemet, både før og efter en eventuel hospitalsindlæggelse. Dette omfatter omkostninger ved medicin, speciallæger, praktiserende læger og anden genoptræning. De gennemsnitlige omkostninger ved at konsultere en praktiserende læge er ifølge den offentlige sygesikring 190 kr. Sundhedsstyrelsen har skønnet, at fase 1 kræver 2 konsultationer og fase 2 kræver 5 konsultationer. 6.5.2.2 Produktivitetstab ved sygdomProduktivitetstabet pr. sygedag er opgjort som den gennemsnitlige primære indkomst pr. arbejdsdag tillagt et produktivitetstab. Personer over 60 år har ifølge LPR flere sengedage ved TBE-infektioner end resten af befolkningen, samt en mindre primær årlig indkomst. I denne analyse antages det på grund af manglende data, at produktivitetstabet er uafhængig af alder. Analysen overvurderer derfor formentlig produktivitetstabet. Tabel 6.5: Produktivitetstab ved sygdom, 2005 priser
Note: Den gennemsnitlige primære indkomst er opgjort på grundlag af tal fra Danmarks Statistik. Produktivitetstabet og antal arbejdsdage tager udgangspunkt i tal, der tidligere er opgjort af DMU (Andersen et al., 2004). Fase 1 er skyld i 4 tabte arbejdsdage for en smittet person. For en tredjedel af disse personer går sygdommen over i fase 2, der er årsag til gennemsnitligt 21 tabte arbejdsdage. 6.5.2.3 Produktivitetstab ved dødProduktivitetstabet ved død sættes til 2,86 mio.kr. (2005-priser) på baggrund af Vejdirektoratets værdisætning (Vejdirektoratet, 1999). Vejdirektoratets metode tager udgangspunkt i produktionstabet ved reduktion i arbejdsstyrkens størrelse. Konsekvent anvendt betyder denne tilgang, at ældre mennesker, som har nået pensionsalderen, ingen produktionsværdi har, mens børn og unge får et meget lavt produktionstab på grund af diskontering. Mellem 1 og 2% af TBE-diagnosticerede i fase 2 vurderes at dø af sygdommen. I nærværende analyse benyttes sandsynligheden 1,5%. 6.6 Velfærdsøkonomisk vurderingDen velfærdsøkonomiske analyse finder break-even punktet for, hvornår en informationskampagne, som munder ud i vaccination af 5% af en befolkningsgruppe på 100.000, vil være velfærdsøkonomisk neutralt. Det vil sige, hvor hyppigt TBE skal forekomme. Break-even tilgangen er valgt som følge af mangel på kobling mellem klimaeffekter og konsekvenser i form af risikoforøgelse. Af samme årsag er det ikke muligt at regne på forskellige tidshorisonter. Som nævnt ovenfor er den smitterisiko, som findes ved break-even analyse, uafhængig af populationens størrelse. Analysen udregner sandsynligheder for en befolkning på 100.000 personer. Alle beløb er nutidsværdier regnet fra det år, tiltaget iværksættes, ved en diskonteringsrate på 6% med en uendelig tidshorisont. 6.6.1 Velfærdsøkonomisk break-even med brugerbetalt vaccinationDet er i denne beregning antaget, at vaccinationen er brugerbetalt. Det offentlige finansierer informationsmateriale, hvormed der opstår et skatteforvridningstab. Til gengæld reduceres sundhedsudgifterne, hvormed skatteforvridningstabet reduceres, som følge af mindre offentlige finansieringsbehov. Beregningen viser, at det vil være velfærdsøkonomisk neutralt, når sandsynligheden for at blive smittet med TBE i grundscenariet er 1:1014 (0,10%), svarende til, at 99 personer ud af en population på 100.000 bliver smittet. Først med denne risiko, og med dette antal smittede, vil de undgåede udgifter ved de undgåede 30% smittede i tiltaget, kunne finansiere informationskampagnen og vaccinationerne. Til sammenligning er sandsynligheden for at blive smittet med TBE i dag 1:8.000 (0,01%). Det vil sige, at sandsynligheden skal mangedobles (faktor 8), før tiltaget vil være en velfærdsøkonomisk fordel. Tabellen nedenfor viser reduktionen i antal smittede i fase 1 og 2, samt antal døde givet en population på 100.000 personer og en smitterisiko på 1:1014, som følge af vaccinationstiltaget. Tabel 6.6: Færre smittede ved ssh. for TBE på 1:1014
Ved at benytte beregningsforudsætningerne i tabel 6.6 og konsekvensskemaet i tabel 6.7 udregnes de velfærdsøkonomiske gevinster og omkostninger i tabel 6.8. De respektive enhedsomkostninger for en person i hhv. fase 1 og 2, samt ved død ganges på de reducerede antal smittede i tabel 6.8. Herved opnås værdierne nedenfor. Tabel 6.7: Velfærdsøkonomisk værdi ved ssh. for TBE på 1:1014 og brugerbetalt vaccination
Ingen europæiske studier har vist lignende hyppigheder, og det forekommer derfor usandsynligt, at et vaccinationstiltag vil blive en velfærdsøkonomisk fordel. Til sammenligning vil den velfærdsøkonomiske værdi af at vaccinere 5% af en population på 100.000 med den i dag værende sandsynlighed, nemlig 0,01%, koste samfundet knap 22 mio.kr., udtrykt som nutidsværdi, jf. tabel 6.9. Tabel 6.8: Færre smittede ved ssh. for TBE på 1:8.000
Nettoresultatet udregnes ved hjælp af beregningsforudsætningerne i tabel 6.5 og de opgjorte konsekvenser for reduktion i smittehyppigheden i tabel 6.9. Tabel 6.9: Samfundsøkonomisk værdi ved ssh. på 1:8.000 for TBE smitte
6.6.2 Samfundsøkonomisk break-even med offentlig betalt vaccinationRegnes der omvendt med, at vaccinationen ikke er brugerbetalt men offentligt finansieret med en sandsynlighed for at blive smittet 1:1014, svarende til break-even resultatet, vil der opstå et offentligt nettofinansieringsbehov. I forhold til tidligere, hvor tiltaget netop var defineret ved at være velfærdsøkonomisk neutralt, koster det nu samfundet 4,9 mio. kr., udtrykt ved nutidsværdi, jf. tabel 6.10. Det negative nettoresultat i forhold til break-even resultatet skyldes de øgede skattefinansierede sundhedsudgifter, der medfører et øget skatteforvridningstab. Gevinsten ved tiltaget er uændret. Tabel 6.10: Samfundsøkonomisk værdi ved shh. for TBE på 1:1014 og offentlig betalt vaccination
6.7 Budgetøkonomisk analyseNedenfor vurderes den budgetøkonomiske fordeling af vaccinationstiltaget, ved en sandsynlighed for at blive smittet med TBE på 1:1014. Resultatet viser, jf. tabel 6.11, at gevinsten ved at vaccinere vil tilfalde det offentlige i form af reducerede sundhedsudgifter. Omvendt opvejer udgifterne til vaccination ikke det forventede reducerede produktivitetstab, hvilket her er antaget at tilfalde husholdningerne. Den budgetøkonomiske analyse viser, at en rationel person ikke vil lade sig vaccinere, selvom det er en velfærdsøkonomisk fordel, så længe vaccinationen er antaget fuldt brugerfinansieret. Tabel 6.11: Budgetøkonomisk fordeling - Vaccination brugerbetalt
Note: Gevinsten ved et reduceret produktivitetstab er antaget at tilfalde husholdningerne. Dette dækker dog over en besparelse hos både det offentlige i form af færre sygedagpenge og hos erhvervslivet i fortsat lønudbetaling. Betales vaccinationen omvendt af det offentlige, vil husholdningerne lade sig vaccinere, før det vil være velfærdsøkonomisk fornuftigt., jf. tabel 6.12. Dette taler for, at en eventuel brugerbetaling skal fastsættes ud fra de forventede gevinster, som husholdningerne må antages at opnå. Tabel 6.12: Budgetøkonomisk fordeling - Vaccination brugerbetalt
Note: Gevinsten ved et reduceret produktivitetstab er antaget at tilfalde husholdningerne. Dette dækker dog over en besparelse hos både det offentlige i form af færre sygedagpenge og hos erhvervslivet i fortsat lønudbetaling. 6.8 FølsomhedsanalyseHovedresultatet af break-even analysen er, at sandsynligheden for at blive smittet med TBE skal stige urealistisk meget (ca. faktor 8), før det er en velfærdsøkonomisk fordel at vaccinere mod TBE. Resultatet vurderes som et udgangspunkt at være robust. Der gennemføres følsomhedsanalyser på tre forskellige parametre, der alle vurderes at have relevans og som alle trækker i retning af at gøre tiltaget mere velfærdsøkonomisk rentabelt.
Der er for alle følsomhedsanalyser antaget, at vaccinationen er brugerbetalt. 6.8.1 DiskonteringsrentenEn lavere diskonteringsrente betyder, at de fremtidige gevinster og omkostninger vægtes højere. De samlede gevinster og omkostninger bliver derved højere med både en diskonteringsrente på 1 og 3%, jf. tabel 6.13. Tiltagene bliver velfærdsøkonomisk positive med sandsynligheden 1:1014 for at blive smittet med TBE fra grundscenariet. Med en rente på henholdsvis 1 og 3% bliver der en velfærdsøkonomisk nettogevinst på godt 8 mio. kr. og knap 8 mio. kr., opgjort i nutidsværdi. Det skyldes, at omkostninger sammenlignet med gevinster ligger relativt tidligere og derfor vægtes relativt lavere med en lavere rente. De opgjorte beregningsforudsætninger i tabel 6.4 ændres ved diskonteringsfaktoren. Tabel 6.13: Samfundsøkonomisk værdi ved ssh. for TBE på 1:1014 og en diskonteringsrente på hhv. 1 og 3 %
Break-even opstår, når sandsynligheden for at blive smittet er 1:1236 ved en diskonteringsrente på 1% og 1:1144 ved en diskonteringsrente på 3%. Tiltaget vil være velfærdsøkonomisk neutralt med disse kombinationer af diskonteringsrente og smitterisiko. 6.8.2 Succesrate ved vaccination af en befolkningsgruppeSom anført tidligere, kan der, såfremt en mere målrettet strategi mod personer i særlig risiko kan etableres, forventes en endnu højere effekt af vaccination. Sættes succesraten op fra 30 til 50%, vil det være velfærdsøkonomisk neutralt at indføre vaccination, når sandsynligheden for at blive smittet er 1:1689 (0,06%). Dette er dog stadig knap en faktor 5 højere end den nuværende sandsynlighed for at blive smittet på Bornholm. Sættes succesraten ned fra 30 til 10%, skal sandsynligheden stige til 1:338 (0,30%). 6.8.3 Willingness-to-PayModsat Cost-of-Illness-metoden, forsøges det i Willingness-to-pay-metoden gennem en præferencebaseret tilgang at tage højde for blandt andet disnytten ved sygdom og død, tab af fritid mm. Det betyder, at gevinsterne ved undgået sygdom og død, samt tabt fritid vægtes højere. Ud fra et økonomisk teoretisk synspunkt, giver WTP et mere retvisende billede end COI, da den indeholder nytten ved at forblive rask. Omvendt er estimering af de ikke direkte målbare effekter relativ usikker. Der foreligger ikke WTP-estimater for TBE eller lignende neurologiske sygdomme, der fastlægger velfærdstabet i form af disnytte ved sygdom og død. Der er dog tidligere foretaget vurderinger af raten mellem WTP og COI inden for luftforurening (Andersen, 2004). Her viser empiriske undersøgelser, at WTP er to gange større end COI. WTP/COI-raten på 2 er yderst usikker. Det vurderes dog, at raten er større end én, mens den øvre grænse er ukendt. Resultater fra COI-analysen opskaleres derfor med en faktor to. I WTP medregnes produktivitetstab ved død ikke. Tabet ved død vil til gengæld indgå som værdien af et statistisk liv, som antages at være 9,64 mio. kr., jf. Miljøstyrelsen, som anvender anbefalingerne fra EU-kommisionens Generaldirektorat for Miljø. Anbefalingen for værdien af statistisk liv bygger på et estimat for betalingsvilligheden for at reducere risikoen for at dø af luftforurening. I forhold til tidligere, hvor tiltaget netop var defineret ved at være velfærdsøkonomisk neutralt, er den velfærdsøkonomiske fordel nu knap 32 mio. kr., udtrykt ved nutidsværdi, jf. tabel 6.14. WTP-analysen er foretaget ved hjælp af tabel 6.4 og tabel 6.6. Omkostningerne er som angivet i tabel 6.4, mens gevinsten ved tiltaget påvirkes af den ændrede metode for værdisættelse for tab af liv, samt at alle gevinster multipliceres med to. Tabel 6.14: WTP Samfundsøkonomisk værdi ved shh. for TBE på 1:1014
Ses der på break-even punktet for, hvornår det vil være velfærdsøkonomisk neutralt at indføre vaccination ud fra WTP-tilgangen, skal sandsynligheden for at blive smittet være 1:2320. (0,04%). Dette er dog stadig en faktor 3,4 højere end den nuværende sandsynlighed for at blive smittet på Bornholm. 6.9 SammenfatningSkovflåtbåren hjernebetændelse (TBE) overføres som nævnt formentlig umiddelbart i forbindelse med bid fra inficerede skovflåter. Sygdommens fase 1 minder om influenza og varer 2-4 dage. Fra fase 1 går ca. 1/3 af tilfældene til fase 2, som minder om meningitis. Det skønnes, at ca. 1-2% heraf vil medføre død. Tabellen nedenfor viser konsekvenserne af en smitterisiko svarende til den, der findes på Bornholm. Tabel 6.15: Sygdomsforløb for en population på 100.000 ved smitterisiko på 1:8000
I Danmark, hvor TBE kun er dokumenteret på Bornholm, har der i gennemsnit årligt været konstateret 4,5 tilfælde (inklusiv importerede tilfælde) af TBE i fase 2. Sandsynligheden for at blive smittet med TBE på Bornholm i dag skønnes således at være 1:8.000, hvoraf 1:24.000 vil få TBE i fase 2. Det vurderes, at udbredelsen af TBE-smittebærende skovflåter vil påvirkes af ændringer i temperaturforhold. En præcis sammenhæng mellem klimascenarierne (A2, B2 og EU2C) og den forventede udvikling i Danmark kendes dog ikke i dag. Der er derfor gennemført en velfærdsøkonomisk analyse (cost-benefit analyse) af, hvor stor sandsynligheden for at blive smittet med TBE skal være for, at det er velfærdsøkonomisk neutralt at vaccinere. Det er i grundscenariet antaget,
Analyser finder, at sandsynligheden for at blive smittet med TBE skal mangedobles i forhold til i dag for, at vaccination mod TBE er velfærdsøkonomisk neutralt. Sandsynligheden skal således stige således, at én ud af hver 1014 person smittes med TBE (1:1014), jf. tabel 6.16. Smitterisikoen skal altså stige med knap én faktor 8 sammenlignet med i dag. Ingen europæiske studier har vist lignende hyppigheder, og det forekommer derfor ikke sandsynligt, at et vaccinationstiltag vil blive en sandfundsøkonomisk fordel. Tabel 6.16: Vaccination velfærdsøkonomisk neutral ved given smitterisiko og 6 % diskontering
De gennemførte følsomhedsanalyser for en lavere diskonteringsrente, en højere succesrate, og Willingness-to-Pay-metode, der indregner disnytte ved sygdom og død, forbedrer alle resultatet. Det vil sige, at krav til smitterisikoen ikke skal være helt så højt for, at vaccination af en befolkningsgruppe vurderes velfærdsøkonomisk neutral, jf. tabel 6.16. Det kan ikke udelukkes, at særlige grupper har en betydelig højere smitterisiko sammenlignet med gennemsnittet, eller højere sandsynlighed for, at TBE går til fase 2. Dette kan eksempelvis gøre sig gældende for folk, der arbejder i skoven, motionsløbere, hundeluftere, campingfolk, fuglekikkere, stavgængere, spejdere etc. For disse grupper kan det ikke udelukkes, at vaccination kan være fornuftig. Samlet set vurderes tiltaget ”vaccination” ikke at være en velfærdsøkonomisk fordel med de nuværende sandsynligheder for at blive smittet med TBE.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||