|
HACCP - et værktøj til risikostyring i vandforsyningen 5 Risikofaktoranalyse5.1 Identifikation af risikofaktorer med tilhørende skadelige hændelse eller kilde De første to bogstaver i HACCP (HA = Hazard Analysis) er oversat til risikofaktoranalyse. Risikofaktoranalysen er den proces hvor informationer om risikofaktorer og de hændelser eller kilder der fører til deres tilstedeværelse, indsamles og fortolkes, så det kan besluttes, hvilke risikofaktorer der er af betydning for opfyldelsen af vandkvalitetsmålene og derfor skal indgå. Risikofaktorer er biologiske, kemiske, fysiske eller radiologiske agenter (stoffer/midler) der kan påvirke eller skade brugerne af vandet. 5.1 Identifikation af risikofaktorer med tilhørende skadelige hændelse eller kildeAlle potentielle risikofaktorer, der kan optræde eller blive introduceret gennem hele vandsystemet fra indvinding til forbrug, skal identificeres. For at sikre dette kan det anbefales at indlede risikofaktoranalysen med at udarbejde en liste over de potentielle risikofaktorer, man skal huske at få med. Herefterkan de underkastes en nærmere vurdering for deres relevans i forhold til den aktuelle vandforsyning:
Når huskelisten er udarbejdet, kan HACCP-teamet begynde identifikationen af potentielle risikofaktorer gennem hvert enkelt procestrin i flowdiagrammet. En struktureret og systematisk fremgangsmåde er vigtig for at sikre, at risikofaktorer ikke overses. Teamet bør derfor starte med vandressourcerne og derefter følge vandets vej gennem flowdiagrammet. Flowdiagrammet benyttes således som ”guide” til at sikre, at det på hvert trin overvejes og undersøges om, der kan identificeres potentielle risikofaktorer. De øvrige beskrivelser af vandforsyningen skal naturligvis også indgå som information og inspiration til at ”få øje på” risikofaktorer i vandforsyningen. I modsætning til fødevareindustrien har vandforsyningen et produktionsapparat, der er spredt geografisk over et område, hvori vandforsyningen ikke selv kan bestemme aktiviteterne. Det er derfor ofte ikke selve risikofaktoren der kan styres, men derimod kilden eller den hændelse der fører til at risikofaktoren optræder. Det kan derfor anbefales at notere kilde og/eller hændelse sammen med risikofaktoren. Eksempelvis vil der ved vandbehandling på et vandværk være muligt meget præcist at bestemme hvilke aktiviteter der foregår inden for ”hegnet”. Hvilke aktiviteter, der foregår i indvindingsoplandet og ude i de områder som distributionsnettet er placeret i, er derimod ikke under vandforsyningernes kontrol. Typisk er det derfor ikke muligt for vandforsyningerne at fjerne risikofaktoren, men man må prioritere at fjerne kilden eller den hændelse, der fører til at risikofaktoren optræder. Problemstillingen kan eksemplificeres ved den mest almindelige distributionsform - ledninger i jord. Det er ikke muligt for vandforsyningerne at fjerne risikofaktoren i dette tilfælde jordbakterier, spildevand mm. Her må man i stedet arbejde med at sikre, at der ikke forekommer en hændelse, hvor der kommer jord eller spildevand ind i ledningen. Det kan være en god rettesnor at gøre brug af de fem M'er, fordi disse oftest vil være kilder til risikofaktorerne:
Skadelige hændelser er begivenheder, hændelser, tilfælde eller situationer der kan føre til tilstedeværelsen af en risikofaktor. For hver enkelt risikofaktor kan det også anbefales at notere om risikofaktoren:
5.2 Vurdering af de potentielle risikofaktorerNår de potentielle risikofaktorer og skadelige hændelser/kilder er identificeret, bør graden af risiko forbundet hermed vurderes, så det kan prioriteres hvilke risikofaktorer og skadelige hændelser/kilder der skal styres, og hvor ”stramt”. Selvom adskillige forurenende stoffer kan true sikkerheden af drikkevandet, vil alle potentielle risikofaktorer ikke kræve den samme grad af opmærksomhed og styring. Risikoen, der er forbundet med den skadelige hændelse/kilde, kan estimeres ved at vurdere sandsynligheden for at risikofaktoren optræder, samt konsekvenserne hvis risikofaktoren optrådte. Risiko defineres altså som en samlet vurdering af følgende elementer:
Målet med vurderingen af risikofaktorer er at sikre, at der kan sættes fokus på og bruges tilstrækkelige ressourcer på de risikofaktorer, der har størst risiko. Samtidig sikres det, at man kan undlade at bruge ressourcer på irrelevante risikofaktorer. Når man vurderer risikofaktoren, er det vigtigt ikke at inkludere eksisterende foranstaltninger iværksat for at reducere risikoen. Derved sikres det, at man får dokumenteret dels de eksisterende ricisi og dels den eksisterende risikohåndtering. 5.3 VurderingsmodellerDer findes mange forslag til modeller eller matricer til vurdering af risikofaktorerne. WHO foreslår brug af en semikvantitativ risikorangordning, hvor en prioriteringsscore for hver identificeret risikofaktor kan beregnes. Rangordningen er gengivet i Tabel 5.1. Tabel 5.1 Eksempel på pointgivning for sandsynlighed og konsekvens. Kilde WHO's Draft - Guidelines for Drinking Water Quality, Third edition, 2003 – section 4. Water Safety Plans.
For hver skadelige hændelse/kilde er det muligt at udregne den samlede score ved at multiplicere sandsynligheden med konsekvensen. Dette er vist i Tabel 5.2. WHO foreslår, at der fastlægges et ”cut off-punkt” hvorover alle skadelige hændelser vil kræve øjeblikkelig opmærksomhed. Der er lille værdi i at bruge kræfter på at tage små risici i betragtning. Det er projektets erfaring at talangivelser og udregninger af scorer i sig selv ikke gør risikovurderingerne mere præcise eller nyttige. Det vigtigste er at vurderingen kan anvendes som grundlag for fastlæggelse af graden af styring, idet niveauet af beskyttelse i den anvendte styrende foranstaltning skal være proportional med den tilhørende risiko. Derfor syntes det tilstrækkeligt at lægge en eller flere skillelinier ind i matricen som markerer forskellige niveauer af styring. Tabel 5.2 Eksempel på en simpel risikoscoringstabel til prioritering af risici., kilde WHO's Draft - Guidelines for Drinking Water Quality, Third edition, 2003 – section 4. Water Safety Plans.
Projektet har derfor valgt at anvende en simpel matrix til risikovurdering som vist i Tabel 5.3. I matricen indgår grønne kasser der indikerer skadelige hændelser som ikke umiddelbart skal indgå i en aktiv styring af risikoen. Gule kasser indikerer lav risiko hvor risikoen forsøges håndteret gennem et såkaldt understøttende program. Et understøttende program oplister hvilke generelle aktiviteter der er med til at sikre at situationen ikke opstår. Rødt indikerer, at der skal arbejdes aktivt med håndtering af den specifikke risiko ved hjælp af såkaldte styrende foranstaltninger. En styrende foranstaltning er en beskrivelse af en specifik aktivitet, der har til formål at undgå at situationen opstår. Forskellen på styrende foranstaltninger og understøttende program er beskrevet detaljeret i afsnit 5.5 og 5.6. Tabel 5.3 Matrice til estimering af risiko
Vi har i projektet diskuteret forskellige modeller for hvordan vi kan beskrive ovenstående grupperinger. En vandforsyning har valgt at beskrive de enkelte grupperinger som vist i Tekstboks 5.1. Tekstboks 5.1 Beskrivelse af konsekvens og sandsynligheds grupperinger Konsekvens
Sandsynlighed
En anden måde er at vurdere ud fra, hvorvidt skaden er akut sundhedsfarlig eller kræver en langtidspåvirkning. Her kunne en mere simpel matrice se ud som gengivet i Tekstboks 5.2. Nedenstående gruppering skal dog udvides til også at indeholde vurderinger af sandsynligheden. Tekstboks 5.2 Beskrivelse af risikogruppering – sandsynlighedsvurdering ikke medtaget. Rødt - kræver styrende foranstaltninger Gult - kræver understøttende program Grønt - forsøges håndteret gennem planlægning 5.4 Begrundelse for vurderingUanset hvilken model der anvendes i forbindelse med vurderingen, er det vigtigt at kunne hæfte en begrundelse i form af en lille tekstbesked til vurderingen. Dette sikrer, at de diskussioner der har ligget til grund for den endelige vurdering kan inkluderes som baggrundsmateriale. Her kan tanker vedrørende kildestyrke og eksempler indlægges. 5.5 Understøttende programVi har i projektet opereret med to forskellige metoder til håndtering af risici. I det tilfælde at risikoen vurderes lavt, er det nok at sikre sig ved hjælp af et understøttende program. Understøttende programmer er aktiviteter, der sikrer, at de omgivelser hvori der opereres, det anvendte udstyr og personalet selv ikke bliver endnu en kilde til potentielle risikofaktorer eller skadelige hændelser i drikkevandsforsyningen. HACCP-undersøgelsen kan afsløre behov for udvidelse af det eksisterende, understøttende program, men det understøttende program skal være på plads før implementering af HACCP kan gennemføres fuldt ud. Regler for god arbejds-, ledelses-, og hygiejnepraksis er vigtige elementer i under-støttende programmer. De er ofte fastholdt i procedurer eller instruktioner. De kan omfatte:
Understøttende programmer kan specifikt omfatte:
Understøttende programmer er generelt fremgangsmåder / praksis, som vandforsyninger almindeligvis har på plads som en del af deres normale drift. For de fleste vandforsyninger vil arbejdet med de understøttende programmer omfatte:
Resultatet af risikofaktoranalysen er en afdækning af, hvordan risikofaktorerne skal håndteres i enten et understøttende program eller ved styrende foranstaltninger. Vandforsyningerne kan på basis af risikofaktoranalysen vurdere, om det eksisterende understøttende program er tilstrækkeligt, eller om det skal udbygges for at dække nye identificerede risikofaktorer. 5.6 Styrende foranstaltningerAlle de betydelige risikofaktorer (røde felter i vurderingsmatrix) i vandforsyningsprocessen skal styres ved hjælp af styrende foranstaltninger. Styrende foranstaltninger er aktiviteter der fjerner, forbygger eller reducerer risikoen til et acceptabelt niveau. Styrende foranstaltninger identificeres ved både at tage de skadelige hændelser eller kilder og de aktiviteter, der kan eliminere eller formindske risikoen for disse hændelser, i betragtning. Styrende foranstaltninger for patogene og kemiske forureninger omfatter de foranstaltninger, der er relateret til kildebeskyttelse, og til det mere konstruktionsmæssige, som fx. beskyttelse af boringen, vandbehandlingsanlæg, desinfektionsanlæg og beholdere. I det tilfælde at en styrende foranstaltning ikke er mulig - eksempelvis ved kildepladsbeskyttelse, må man basere sig på et understøttende program. Der hvor den styrende foranstaltning er placeret i flowdiagrammet, kaldes styringspunktet. Styringspunktet kaldes på engelsk Critical Control Point heraf "CCP" i forkortelsen HACCP. Styringspunktet behøver ikke nødvendigvis at være placeret samme sted i flowdiagrammet som risikofaktoren og den skadelige hændelse. 5.7 StyringspunkterStyringspunkter er trin i forsyningen af drikkevand, hvor der er styrende foranstaltninger. Et styringspunkt skal som minimum have følgende egenskaber:
Kun styrende foranstaltninger med disse egenskaber kan betegnes som styringspunkter. En monitering af den mikrobiologiske kvalitet, hvor resultaterne foreligger flere dage efter prøvetagningstidspunktet, er således ikke en styrende foranstaltning, idet vandet allerede er sendt ud til forbrugerne. Sådanne målinger kaldes i HACCP terminologi slutproduktkontrol og indgår som sådan ikke i en risikostyring. Hvis man ønsker at styre risikoen i et styringspunkt, må man kunne gribe ind rettidigt. I mange tilfælde er det ensbetydende med, at man må anvende indikatorparametre, der kan måles hurtigt og uden store operationelle vanskeligheder. En ændring i eksempelvis turbiditet kunne eksempelvis være en indikator for mikrobiel forurening af vandet. Arbejdet med at identificere ovenstående parametre for styringspunkterne indgår i HACCP-planen som er beskrevet i næste kapitel. 5.8 EksemplerVi har i projektet arbejdet med forskellige risikofaktorer. Det er i denne sammenhæng valgt at præsentere fem eksempler. Disse eksempler illustrerer risikofaktoranalyse for følgende elementer:
Eksemplerne er vist i tabelform, se Tabel 5.4. Tabel 5.4 Risikofaktoranalyse 5.9 ErfaringerDe deltagende vandforsyninger har ikke blot identificeret et stort antal potentielle risikofaktorer, men også forskellige steder i processen. Dette kan være væsentligt, da behovet for styring kan være forskellig på forskellige trin i processen. De enkelte vandforsyninger har arbejdet med lidt forskellige definitioner af vurderingskriterier i projektet. En fælles definition vil øge mulighederne for sammenligning mellem de vandforsyningerne, herimod taler dog at enkelte vandforsyninger kan ønske at arbejde med strengere kriterier. Det har heldigvis vist sig, at vandforsyningerne allerede har rigtigt mange procedurer og instrukser, og de skal blot udbygges eller tilpasses med HACCP-relaterede forhold. HACCP-undersøgelsen har dog også afsløret et behov for på nogle punkter at tilføje yderligere procedurer og instruktioner, eksempelvis ved udskiftning af filtergrus. Arbejdet med HACCP skal tage udgangspunkt i alle risikofaktorer også dem, der allerede er taget hånd om. Dette sikrer, at man ikke glemmer noget. Mange af risikofaktorene kan umiddelbart styres i samme styringspunkt, men det er vigtigt at liste den enkelte faktor separat for at sikre et overblik.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
