| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste |

En registerundersøgelse af den danske befolkning

6 Diskussion

• 6.1 Sammenligning med eksisterende litteratur
• 6.2 Undersøgelsens begrænsninger
  • 6.2.1 Begrænsninger i udvælgelse af undersøgelsespopulationen
  • 6.2.2 Begrænsninger i eksponeringsmåling
  • 6.2.3 Begrænsninger i måling af sygdom
  • 6.2.4 Begrænsninger i oplysninger om andre risikofaktorer
  • 6.2.5 Begrænsninger ved brug af BBR og GEUS registre
  • 6.2.6 Begrænsninger ved brug af Sundhedsstyrelsens registre
  • 6.2.7 Tidsmæssige begrænsninger

I denne partielle økologiske registerundersøgelse blandt alle danskere bosiddende i landområder, fødte kvinder, der modtog vand fra en enkeltvandforsyning, hyppigere et drengebarn, hvis testikler ikke var sunket ned i pungen ved fødslen i forhold til kvinder, der modtog vand fra en almen vandforsyning. Der var ingen forskel på antallet af fødte drengebørn med misdannelser i penis blandt kvinder med enkeltvand- og almen vandforsyning. Ligeledes havde kvinder med enkeltvandforsyning ikke hyppigere brystkræft eller kræft i æggestokkene og mænd med enkeltvandforsyning ikke hyppigere kræft i blærehalskirtlen i forhold til kvinder og mænd med almen vandforsyning. Kvinder, der boede i områder med leret jordbund, havde hyppigere brystkræft og kræft i æggestokkene i forhold til kvinder, der boede i områder med sand jordbund, ligegyldigt om de havde enkeltvand- eller almen vandforsyning, kun resultaterne for brystkræft var statistisk signifikante. Kvinder, der i graviditeten boede i områder med lerjord, havde ligeledes en ikke statistisk signifikant forøget forekomst af fødte drenge med manglende nedsynkning af testiklerne i forhold til kvinder, der boede i sandede jordområder. Da undersøgelsen er partiel økologisk og ikke indeholder individbaserede oplysninger om eksponering, er det ikke muligt at konkludere noget om årsagssammenhænge. Det har f.eks. ikke været muligt, at tage højde for forskelle i social status og erhverv mellem personer med enkeltvandsforsyning og almen vandforsyning. Ligeledes er der problemer med kvaliteten af de anvendte registre, der i det efterfølgende vil uddybes. Undersøgelsen kan derfor kun give mistanke om en mulig sammenhæng, der skal undersøges nærmere i et til formålet mere egnet undersøgelsesdesign.

Projektets formål var også at vurdere kvaliteten af de anvendte registre samt at prøve at sammenkøre disse. Dette var muligt på trods af problemer, der i det følgende vil diskuteres. Projektgruppen har derfor på baggrund af erfaringer med projektet beskrevet styrker og svagheder ved de anvendte registre og giver en opskrift på, hvordan udtræk fra de enkelte registre kan gennemføres.

6.1 Sammenligning med eksisterende litteratur

Undersøgelsen er en registerundersøgelse og vandforsyning og jordbundsforhold er brugt som mål for eksponering, idet det antages, at enkeltvandforsyning og leret undergrund medfører en forøget risiko for pesticidrester i drikkevandet og dermed en øget eksponering, Undersøgelsens fund stemmer overens med tidligere publicerede undersøgelser.

De fleste epidemiologiske undersøgelser om effekter af pesticider er baseret på erhvervsmæssig eksponering i små undersøgelsespopulationer. Resultaterne er divergerende, men flere tyder på en sammenhæng mellem pesticideksponering og udvikling af hormonrelaterede cancerformer, f.eks. prostatacancer (50-53), testikelcancer (54) og brystcancer (55;56). Desuden er der fundet øget risiko for udvikling af brystcancer blandt kvinder, som bor i områder forurenet med pesticider fra tidligere landbrugsdrift eller affaldsdepoter (57). I en nested case-control undersøgelse blev øget serumkoncentration af nogle organoklorpesticider fundet associeret med øget risiko for udvikling af brystcancer (11). Ligeledes er der fundet øget serumkoncentration af organoklorforbindelser hos mødre til mænd, der har udviklet testikelcancer (58), i overensstemmelse med hypotesen om at testikelcancer skyldes eksponering for hormonforstyrrende stoffer i fostertilværelsen (13). En enkelt case-control undersøgelse tyder på øget risiko for ovarie-cancer hos kvinder eksponeret for triazin-herbicider (59). Phenoxysyre herbicider er som samlet gruppe vurderet muligt cancerfremkaldende i mennesker (gruppe 2B) af WHO/IARC, idet eksponering er fundet associeret til øget forekomst af non-Hodgkins lymfom og blødvævssarkomer (15). En række undersøgelser indikerer at også andre pesticider kan øge risikoen for non-Hodgkins lymfom og leukæmi (60;61).

En lang række pesticider er fundet fosterskadende i forsøgsdyr, men der er få epidemiologiske undersøgelser på området. Resultaterne fra disse er modstridende, og det er ikke muligt at drage nogen konklusion om risikostørrelse ved bestemte eksponeringsforhold eller for bestemte pesticider. I en del af undersøgelserne sås øget risiko for dødfødsler, aborter og/eller medfødte misdannelser blandt kvinder, som arbejdede indenfor landbrug eller på anden vis var udsat for pesticider under graviditeten (29;62-64). En hollandsk undersøgelse fandt øget risiko for spina bifida (neuralrørsdefekt) hos børn født af kvinder, som havde arbejdet indenfor landbruget under deres graviditet (31). Dette fund bekræftiges af en norsk registerundersøgelse, hvor der udover spina bifida også sås øget risiko for hydrocephalus, ekstremitetsdeformiteter samt kryptorkisme og hypospadi, hvis forældrene havde arbejdet indenfor landbrug og gartneri (32).

Adskillige pesticider er fundet hormonforstyrrende i laboratorieundersøgelser baseret på pattedyrsceller og/eller forsøgsdyr (65-74), og udsættelse af drægtige dyr for hormonforstyrrende pesticider er påvist at kunne feminisere udviklingen af hanungerne og forårsage misdannelser i deres kønsorganer (75;76). Ligeledes er der mistanke om, at udsættelse af drengefostre for hormonforstyrrende stoffer kan øge risikoen for misdannelser i kønsorganerne i form af kryptorkisme og hypospadi (13). I overensstemmelse med dette er der i en dansk registerundersøgelse fundet øget forekomst af kryptorkisme hos sønner af gartneriansatte mødre (33), og dette fund bekræftes af en ny dansk kohorteundersøgelse af fynske gartneriarbejdere (Andersen et al., indsendt til publikation). Tilsvarende er der set øget risiko for kryptorkisme og hypospadi hos sønner af kvinder, som arbejder eller bor på landbrug (32;77) samt øget risiko for krytorkidisme i landbrugsområder med intensiv pesticidanvendelse (78;79). Endelig er der fundet en sammenhæng mellem kryptorkisme og indholdet af persistente pesticider i modermælken (80). Litteraturen tyder således på, at den øgede forekomst af kryptorkisme hos sønner af kvinder med enkeltvandforsyning under graviditeten, som er fundet i nærværende studie kan være relateret til øget pesticideksponering fra drikkevandet. At vandforsyningstypen, og dermed eksponeringen, i begyndelsen af graviditeten har større betydning end eksponeringen omkring fødselstidspunktet stemmer også overens med den biologiske viden om differentiering og udvikling af kønsorganerne. Testiklerne dannes tidligt i graviditeten, og påvirkning af denne proces kan forstyrre testiklernes senere hormonproduktion som igen har betydning for blandt andet testiklernes nedsynkning og funktion (81).

En ny dansk registerundersøgelse fandt ingen øget risiko for kryptorkisme eller hypospadi blandt sønner af kvinder, der i graviditeten havde oplyst, at de arbejdede som gartnere eller landmænd. Undersøgelsen indeholdt dog ingen egentlig eksponeringsvurdering, og oplysninger om operation for disse lidelser var ikke medtaget. Data fra en endnu ikke publiceret undersøgelse blandt fynske gartnere tyder på, at de kvinder, der havde været eksponeret for pesticider i graviditeten, havde øget risiko for at føde et drengebarn med kryptorkisme. Derudover havde eksponerede drengebørn mindre penislængde, mindre testikler og ændrede kønshormonniveauer. I denne undersøgelse blev de gravide gartnere interviewet tidligt i graviditeten, og deres oplysninger blev sammenholdt med oplysninger fra gartneriet om produktnavne. En erfaren toksikolog vurderede den enkelte gravide gartners eksponering, og alle nyfødte børn blev undersøgt af en erfaren børnelæge. Undersøgelsens resultater tyder derfor på, at der kan være en øget risiko for reproduktionsforstyrrelser blandt drengebørn af gartnere.

Som tidligere anført i afsnit 2.7 vil kosten normalt være langt den største eksponeringskilde for pesticider i den generelle befolkning. Selv ved pesticidniveauer omkring grænseværdien vil det samlede indtag af pesticider via drikkevandet være betydeligt under det estimerede indtag med kosten (82). Man kan derfor rejse det spørgsmål, om det er sandsynligt, at et lille ekstra bidrag fra drikkevandet kan have målbare sundhedseffekter. I den forbindelse må det pointeres, at pesticider udgør en divers samling af kemiske stoffer med vidt forskellige toksikologiske egenskaber, hvorfor det ikke kun er den kvantitative eksponering, som har betydning.  Mens pesticidrester i kosten hovedsageligt udgøres af insekticider og fungicider, indeholder forurenet drikkevand helt overvejende herbicider. Mulige sundhedseffekter ved pesticideksponering fra de to kilder kan derfor ikke direkte sammenlignes, og pesticideksponeringen via kosten må desuden antages at være ensartet fordelt i befolkningen og ikke influeret af drikkevandskoncentrationen.

Relativt få pesticider er klassificeret som carcinogene. Blandt disse er herbicider tilhørende phenoxysyre- og triazingruppen, som begge blev fundet i de små enkeltvandforsyningsanlæg. Forbruget af begge disse grupper af herbicider har været faldende gennem årerne, og flere af midlerne har været forbudt i en årrække. Det er derfor sandsynligt, at koncentrationen af disse i drikkevandet har været højere tidligere. Triaziner er af IARC klassificeret som mistænkt kræftfremkaldende på baggrund af dyreforsøg, hvor de især inducerer hormonafhængige kræftformer som brystkræft og testikelkræft (Leydig-celle tumorer). Epidemiologiske undersøgelser har været modstridende, men nogle tyder på en sammenhæng med blandt andet prostatakræft hos mennesker (83). Hverken BAM (det hyppigst fundne herbicid i drikkevandet) eller glyphosat er fundet kræftfremkaldende.

Kvinder udsat for hormonforstyrrende stoffer under graviditeten man medføre kryptorkisme og hypospadi ho deres drengebørn (13;84). Kun meget få herbicider er undersøgt for hormonforstyrrende effekter i dyreforsøg eller andre laboratorieundersøgelser, og deres potentiale for at forårsage hormonforstyrrende sundhedseffekter i mennesker kan derfor ikke vurderes. Kemiske stoffer kan virke hormonforstyrrende via en række forskellige mekanismer, som omfatter aktivering eller blokering af hormonreceptorer samt påvirkning af enzymer, der er involveret i syntese eller nedbrydning af de naturlige kønshormoner. Triaziner kan påvirke kønsudvikling i frøer (85), og i rotter påvirkede atrazin hormonniveauer, forsinkede pubertetsudviklingen i hanner (86) og forstyrrende ovariefunktionen i hunner (87). I grise påvirkede S-triazin ligeledes koncentrationen af kønshormon (88). Et phenoysyre herbicid indeholdende en blanding af 2,4-D og 4-amino-3,5,6-trichloropicolinsyre (picloram) medførte vedvarende vævsskader og nedsat vægt af testiklerne i rotter (89). Mænd, som havde et forhøjet indhold af 2,4-D i urinen efter at havde sprøjtet med dette herbicid, havde øget serumkoncentration af luteiniserende hormon (LH), hvilket indikerer en hæmning af testosteronsyntesen. BAM eller glyphosat er ikke undersøgt for hormonforstyrrende effekter.

Selvom maternel eksponering via drikkevandet for triaziner, phenoxysyrer eller eventuelle andre hormonforstyrrende herbicider næppe i sig selv vil kunne forårsage kryptorkisme eller hypospadi hos sønnerne, vil denne eksponering bidrage til den samlede eksponering for hormonforstyrrende stoffer. Flere nyere undersøgelser tyder på, at det netop er blandingseffekten ved den samlede komplekse eksponering for hormonforstyrrende stoffer, der udgør en risiko(90;91). Dette underbygges af endnu ikke publicerede resultater fra det EU-financierede forskninsprojekt EDEN, som netop har været omtalt i Ingeniøren (23. februar 2007) og dagspressen. Forsøgene viser, at når drægtige rotter udsættes for blandinger af fire stoffer i lave koncentrationer, som ikke enkeltvis giver nogen effekt, medfører blandingen i nogle tilfælde at op til 80% af hanungerne fødes med misdannede kønsorganer.

Selvom vi ikke med sikkerhed kan fastslå, at den øgede forekomst af kryptorkisme blandt sønner af kvinder, der har haft drikkevand fra små enkeltvandforsyningsanlæg skyldes pesticideksponering fra drikkevandet, kan det dog heller ikke udelukkes. Der er således brug for yderligere undersøgelser af hormonforstyrrende egenskaber for de pesticider, som findes i drikkevandsboringer med henblik på at kunne vurdere deres eventuelle bidrag til den samlede eksponering for hormonforstyrrende stoffer.

6.2 Undersøgelsens begrænsninger

Undersøgelsen er som anført en registerundersøgelse, en partiel økologisk undersøgelse, hvor bopælsadresse og jordbundsforhold er anvendt som markører for en formodet drikkevandseksponering for pesticider. Der er naturligvis begrænsninger ved denne type undersøgelse, idet ikke alle enkeltvandforsyninger er forurenede, og jordbundtype ikke nødvendigvis markerer en eksponering for pesticider. Ligeledes kan der være problemer med valg af egnet kontrolgruppe. Da undersøgelsen ikke har individbaserede oplysninger, er det ikke muligt at få oplysninger om andre eksponeringer og risikofaktorer for de undersøgte sygdomme. De undersøgte sygdomme er også registeroplyste med heraf følgende problemer. Desuden er der problemer med de enkelte registre. Dette vil blive diskuteret i det følgende.

6.2.1 Begrænsninger i udvælgelse af undersøgelsespopulationen

Undersøgelsespopulationen bestod af personer, der ifølge BBR registret havde enkeltvandforsyning fra 1986 og fremefter. Da enkeltvandforsyning næsten udelukkende findes i landområde, udvalgtes en kontrolgruppe af personer, der havde almen vandforsyning men boede i landområde (dvs. udenfor byzone). Dette blev gjort for at sikre bedst mulig sammenlignelighed mellem grupperne, idet hyppigheden af især kræft varierer meget mellem land og by. Det er imidlertid svært at finde en egnet kontrolgruppe, da de fleste bopælsadresser er tilbudt almen vandforsyning, og det formentlig er forskelle i holdninger, økonomisk formåen, social klasse, erhverv og alder, der får personer til at fravælge almen vandforsyning. Det kan f.eks. være muligt, at flere med enkeltvandsforsyning har lavere social status og evt. samtidig er erhvervsmæssigt eksponeret ved arbejde i landbrug, faktorer der kan have direkte betydning for sygdomsforekomsten. Disse forhold kan ligeledes have betydning for sundhedsadfærd og dermed sygdomsforekomsten. Derfor er befolkninger med enkeltvand- og almen vandforsyning formentlig ikke helt sammenlignelige.

Undersøgelsespopulationen blev valgt ud fra bopælsadresse og vandforsyning. Ved at koble CPR numrene til Sundhedsstyrelsens registre blev personer med en eller flere af de undersøgte sygdomme identificeret. I undersøgelsen fandtes imidlertid kun oplysninger om sygdomme hos de personer, der boede i landområde (med eller uden enkeltvandforsyning) på diagnosetidspunktet. Det betyder, at personer, der har boet på landet men er flyttet til byen, inden de får deres sygdom, ikke inkluderes i materialet. Dette medfører, at det ikke var muligt at undersøge vandforsyningens betydning for testikelkræft, der er en sygdom, der rammer unge mænd. Mange af disse har formentlig boet i landområde, men et flyttet til byen for at få en uddannelse og bor derfor udenfor undersøgelsesområdet ved diagnosetidspunktet. Der var derfor meget få tilfælde af testikelkræft i undersøgelsespopulationen. Ligeledes kan personer i en årrække have haft enkeltvandforsyning, men på undersøgelsestidspunktet været overgået til almen vandforsyning og derved blive klassificeret som ueksponerede på trods af, at de måske har været eksponerede igennem en lang årrække. Dette vil dog medføre en klassificering af eksponerede som ueksponerede og dermed underestimere en eventuel effekts af enkeltvandforsyning.

6.2.2 Begrænsninger i eksponeringsmåling

Som anført i kapitel 2 har en undersøgelse af 628 enkeltvandforsyninger vist, at en stor del af disse havde pesticidniveauer, der oversteg grænseværdien. Da der ikke er kontrol med disse anlæg, er sandsynligheden for, at de er forurenede med pesticider større end almene vandforsyningsanlæg, der er underlagt kontrol. Ligeledes peger undersøgelser på, at der langt hyppigere er pesticidrester i grundvandet i områder, hvor jordbunden er leret i forhold til sandjordsområder (se kapitel 2). Det er dog langt fra alle enkeltvandforsyninger og ikke alle områder med lerjord, hvor drikkevandet indeholder pesticidrester, og nogle boringer kan indeholde langt højere koncentrationer end andre. Undersøgelsen har derfor klassificeret nogle personer som værende eksponeret på baggrund af deres bopælsadresse, selvom disse rent faktisk ikke har været udsat for pesticider. Denne fejlklassificering er formentlig ikke differentieret, da den ikke afhænger af de undersøgte sygdomme. Fejlen vil derfor sandsynligvis undervurdere effekten af pesticideksponeringen. Resultaterne vil derfor være mod nul-hypotesen, dvs. undervurdere en eventuel effekt af pesticider i drikkevandet.

Der er i undersøgelsen ikke individbaserede oplysninger om eksponeringen (drikkevand), og bopælsadresse er anvendt som markør for denne eksponering. Der er imidlertid stor forskel på, hvor meget vand enkeltpersoner drikker, og hvor meget de opholder sig på bopælsadressen. Nogle personer vil måske ikke bo på den opgivne adresse eller vil måske arbejde væk fra adressen i længere perioder, hvorimod andre vil opholde sig på adressen og drikke vandet hele tiden. Nogle personer med enkeltvandforsyning vil derfor ikke drikke vandet og således ikke være eksponerede, mens andre vil drikke meget vand og dermed kunne være højt eksponerede. I registerundersøgelser som denne, uden individbaserede oplysninger om vaner, vil eksponeringen altid kunne være misklassificeret. Misklassifikationen er ofte ikke differentieret, da den formentlig ikke er afhængig af de sygdomme, der undersøges, men det er umuligt at forudsige størrelsen og retningen af en misklassifikation som denne, der altså både kan medføre en over- og undervurdering af de fundne sammenhænge.

I undersøgelsen af brystkræft, kræft i æggestokkene og i blærehalskirtlen findes kun oplysninger om bopælsadresse tilbage til 1986, det er derfor ikke muligt at studere længerevarende eksponeringer. Kræft udvikles over mange år. Derfor er det vanskeligt kun at benytte bopælsadresse som markør for en eksponering, og analyserne er derfor behæftet med stor usikkerhed. I analyserne er der ikke taget højde for eksponerings længde, og hvad der i epidemiologi defineres som lag-time, dvs. den tid, der går fra eksponeringen ophører, til sygdommen opstår. I analyserne er eksponeringen medregnet frem til diagnosticering af sygdom. Det ville have været muligt at lave analyser med forskellige scenarier for tid fra ophør af eksponering til sygdom, men grundet forsinkelserne i indhentningen af data blev disse analyser ikke foretaget.

Det var i undersøgelsen muligt at se på personer, der flyttede fra enkeltvand- til almen vandforsyning og omvendt. Blandt gravide kvinder var det enkeltvandforsyning tidligt i forhold til sent i graviditeten, der havde størst betydning for at få en søn med manglende nedsynkning af testiklerne. Testiklerne dannes tidligt i graviditeten, og nedsynkningen forgår dels tidligt og dels sidst i graviditeten. Derfor kan de observerede resultater understøttes biologisk. Ved cancer undersøgelserne blev betydningen af flytning mellem enkeltvand- og almen vandforsyning ikke undersøgt, da lag-time formentlig er af stor betydning, og en flytning først vil ændre risikoen for cancer flere år senere.

6.2.3 Begrænsninger i måling af sygdom

I denne undersøgelse blev følgende sygdomme undersøgt; brystkræft, kræft i æggestokkene, kræft i blærehalskirtlen, manglende nedsynkning af testiklerne og penismisdannelse. Oplysninger om kræftsygdommene kom fra Cancerregistret, der er kendt for sin høje validitet (se afsnit 5.2.8.). Cancerdiagnoserne er derfor validerede og 95% sikre. Cancer i blærehalsen er dog en sygdom, der er underdiagnosticeret, og hvor anvendelsen af en ny serum biomarkør (PSA) har ændret diagnostisk og behandlingsmæssig praksis dramatisk i de sidste år. Dette betyder, at langt flere tilfælde diagnosticeres nu end tidligere. Der er dog formentlig fortsat formentlig en del mænd med uopdaget kræft i blærehalskirtlen. Lignende forhold gør sig gældende for brystkræft, hvor screeningsprogrammer har øget forekomsten. Screeningsprogrammerne har dog ikke været iværksat i alle amter. Dette har kun betydning for undersøgelsens resultater, hvis diagnosticeringen er forskellig blandt personer med enkeltvand- og almen vandforsyning. Det er ikke utænkeligt, at noget sådant er tilfældet, det er tænkeligt, at personer med enkeltvandforsyning har en anden sundhedsadfærd og lægesøgningsmønster end personer med almen vandforsyning, hvilket kan påvirke diagnosticeringen af cancer.

Sundhedspersonalet på hospitalerne undersøger alle nyfødte børn inden udskrivelsen fra hospitalet og medfødte misdannelser indberettes til Misdannelsesregistret (nu Landspatientregistret). Manglende nedsynkning af testiklerne er imidlertid en diagnose, der er vanskelig at stille af uerfarne undersøgere, da testiklerne ofte spontant smutter op. Ligeledes kan mindre penismisdannelser først opdages, når forhuden kan trækkes tilbage. Det er derfor diagnoser, der er underrapporteret i registre (92). En ny dansk kohorteundersøgelse blandt mere end 1000 nyfødte drengebørn undersøgte forekomsten af kryptorkisme og hypospadi (93). Undersøgerne var uddannede og metoderne standardiserede, og hyppigheden af disse lidelser var langt højere end rapporteret i registerundersøgelser. Dette kan påvirke undersøgelsens resultater, hvis diagnosticeringen er forskellig blandt nyfødte med enkeltvand- og almen vandforsyning, hvilket ikke kan udelukkes (se ovenfor).

6.2.4 Begrænsninger i oplysninger om andre risikofaktorer

Da undersøgelsen ikke anvender individbaserede oplysninger, er det ikke muligt at tage højde for konfoundere, der er selvstændige risikofaktorer for de undersøgte sygdomme skævt fordelt mellem eksponerede og ikke eksponerede individer. Der er mange tænkelige konfoundere for de enkelte undersøgte sygdomme for brystkræft f.eks. genetiske faktorer, alder ved første fødsel, amning, antallet af fødsler, og hormonbehandling i overgangsalderen. I undersøgelsen var det kun muligt at tage højde for forskelle i alder mellem eksponerede og ikke eksponerede. For de medfødte misdannelser i de mandlige reproduktionsorganer er der ikke så mange kendte risikofaktorer, men blandt andet infertilitet og hormonbehandling har været foreslåede risikofaktorer. Der blev kun taget højde for fødselsvægt i analyserne. Dette medfører naturligvis, at undersøgelsens fund skal fortolkes forsigtigt, og en undersøgelse som denne kan ikke drage konklusioner om årsagsforhold, men derimod generere hypoteser, der kan testes i undersøgelser med individbaserede oplysninger.

Der kan ligeledes være store sociale forskelle mellem personer med enkeltvandforsyning og almen vandforsyning, oplysninger som det ikke var muligt for at tage højde for i denne undersøgelse. Der blev oprindeligt indhentet oplysninger om social status, men disse kunne ikke anvendes på individniveau. Ligeledes valgtes kontrolgruppen, som personer bosiddende i landområder, dvs. i de samme områder som personerne med enkeltvandforsyning. Det kan dog ikke udelukkes, at personer med enkeltvandsforsyning alligevel adskiller sig fra de øvrige. De kan f.eks. være erhvervsmæssigt eksponerede (hyppigere arbejde som landmænd), have lavere husstandsindkomst osv.

Undersøgelsen fandt forskelle i sygdomsforekomst mellem personer, der boede i sandede og lerede jordområder. Der er i Danmark geografisk forskel på økonomisk velstand, en forskel der historisk har været knyttet til jordbundstype. Det kan derfor ikke udelukkes, at de fundne forskelle mellem beboere på ler og sandjord skyldtes økonomiske forskelle imellem beboere på sand og lerjord. Ligeledes er der forskel på radoneksponering fra undergrunden relateret til jordbundsforhold. Disse kan også medvirke til at forklare de fundne forskelle i cancerforekomsten.

6.2.5 Begrænsninger ved brug af BBR og GEUS registre

Kontrollen med drikkevandets kvalitet reguleres Vandforsyningsloven og mere specifikt af bekendtgørelse 1664 af 14/12 2006, hvori hyppigheden af prøvetagning på indvindingsanlæg af forskellig størrelse fastlægges, og den årlige indberetning af analyseresultaterne foregår til GEUS. I dette projekt er interessen specielt for vandkvaliteten på små enkeltvandsanlæg, dvs. anlæg, der forsyner mellem 1 og 9 husstande. For disse anlæg er det ifølge bekendtgørelsen tilstrækkeligt med en ”forenklet kontrol” (dvs. kun analyse af de 8 parametre: udseende/lugt, ledningsevne, nitrat, totalt fosfor, pH, coliforme bakterier, E. coli og kimtal ved 22 C). Bekendtgørelsen fastlægger ingen analysehyppighed for disse anlæg – det overlades til kommunalbestyrelsen. Det er dog normal praksis, at der skal tages en prøve hver 5. år. Mens der for større almene vandværker føres jævnlig kontrol med den faktiske analysehyppighed (ud over den egentlige kontrol med selve vandkvaliteten), er der ikke den samme kontrol med antallet af modtagne analyser for de små enkeltvandsanlæg.

Resultatet er, at den centrale database indeholder langt færre analyser fra disse anlæg, end hvad der kunne forventes. Og vurderingen af, hvad der kan forventes af disse analyser, hviler på et usikkert grundlag. Den manglende opmærksomhed på dataindberetning for de små enkeltvandsanlæg betyder også, at det ikke har været muligt at vurdere, hvor mange af disse anlæg, der eksisterer på landsplan. Den enkelte kommune har naturligvis overblik over de eksisterende små enkeltvandsanlæg, men disse oplysninger er ikke systematisk blevet videregivet ved den årlige dataindberetning.

BBR registrerer samtidig kun nuværende adresse, og det er derfor ikke muligt, at få historiske oplysninger om vandforsyning. De eksisterende tal bygger i vid udstrækning på BBR-registret, der bl.a. registrerer den enkelte ejendoms vandforsyningsforhold. Som nævnt i kapitel 2 er der p.t. ca. 71.000 ejendomme, der i BBR er registreret som havende egen enkeltvandforsyning. Det reelle tal er sandsynligvis lavere, da det må formodes, at ikke alle kommuner holder BBR ajourført. Samtidig er den generelle tendens, at der bliver færre og færre af disse anlæg. Desuden må det antages, at en del ejendomme bevarer det enkeltvandsanlæg til andre formål end drikkevandsforsyning, selv efter en tilslutning til en almen vandforsyning.

Hvis det antages, at der er 50.000 aktive små enkeltvandsanlæg, sammenholdt med at der skal tages en vandprøve hver 5. år, skulle det altså forvente, at ca. 10.000 vandprøver blev indberettet årligt med anlægstypen V95 (enkeltvandforsyning 1-2 husstande) og V03 (enkeltvandforsyning 3-9 husstande). I virkeligheden har der været følgende antal indberetninger fra de sidste 5 år (tabel 11).

Tabel 11
Antal indberettede prøver (registreret som rentvandsprøver tilknyttet et anlæg) fra små enkeltvandsanlæg

De i alt 9172 prøver fra små enkeltvandsanlæg, der findes i GEUS’s Jupiter database, stammer fra kun 709 forskellige anlæg. Og 42 % af prøverne er kun en forenklet kontrol. Samlet er der meget få anvendelige data i Jupiter-databasen for disse anlæg fra den årlige indberetning fra amterne

I dette projekt undersøges sammenhæng mellem hyppigheden af forskellige sygdomme og anvendelsen af vand fra små enkeltvandsanlæg. Ideelt er det ikke kun vandforsyningstypen, der skal inddrages, men også den konkrete vandkvalitet, som den fremgår af de analyser, der er udført på vand fra den aktuelle adresse. Som det fremgår af ovenstående, kan der kun for en ganske lille del af adresserne findes en matchende analyse. Med denne type anlæg er problemet løst, der eksisterer for adresser tilknyttet almene vandværker - nemlig at der ikke findes operationelle landsdækkende oplysninger om de enkelte vandværkers forsyningsområde. For de små enkeltvandsanlæg ligger det i sagens natur, at adressepunkt og anlægsbeliggenhed er nærmest sammenfaldende. Men projektgruppen har ikke haft adgang til de analyser, der findes af vandkvaliteten.

Da projektgruppen således var afskåret fra at foretage den mest oplagte registersammenkøring, blev der i stedet taget udgangspunkt i den detaljerede undersøgelse af 628 små enkeltvandsanlæg, der blev udført af GEUS i samarbejde Miljøstyrelse og udvalgte amter. Som beskrevet i kapitel 2 fandtes en forhøjet forekomst af pesticider i anlæg beliggende på lerjord i forhold til anlæg beliggende på sandjord. Jordartstypen er her bestemt ud fra en sammenkøring med GEUS's digitale jordartskort, hvor et digitalt GIS-dataset med de enkelte jordartspolygoner kan indgå i en rumlig sammenknytning, så der v.h.a. GIS-systemets faciliteter kan laves en sammenknytning mellem indvindingsanlæggets koordinater og den jordartspolygon, hvori de er placeret. På samme måde som jordartstypen er blevet tildelt de 628 anlæg fra den specielle undersøgelse, kan der tilknyttes en jordartstype til alle de adressepunkter, der ifølge BBR-registret har et lille enkeltvandsanlæg.

Der arbejdes i denne undersøgelse med alle de adresser i landzonen, der ifølge BBR er tilknyttet et alment vandværk (som sammenligningsgrundlag), og alle landzone-adresser er tildelt en forenklet jordartstype. Udgangspunktet har været 727.334 adresse-koordinater; 85 % af disse kan tildeles en jordart fra Jordartskort 1:25.000. De resterende tildeles jordartstype fra Jordartskort 1:200.000. Fordelingen af den forenklede jordartstype bliver som følger (tabel 12).

Tabel 12
Fordeling af landzone-adresser på forenklet jordartstype

De ca. 18.000, som ikke er tildelt jordartstype, er adressepunkter, der ikke er angivet med en eksakt koordinat, men blot med en 1x1km kvadratnet angivelse.

6.2.6 Begrænsninger ved brug af Sundhedsstyrelsens registre

Grundet udtrækkets kompleksitet og størrelse var sagsbehandlingstiden i Sundhedsstyrelsen lang, da den også involverede Datatilsynet og Det Lægelige Råd. Dette medførte forsinkelser i den oprindelige tidsplan, der gjorde det vanskeligt at udføre de i projektbeskrivelsen foreslåede analyser. Cancerregistret var veldokumenteret og anvendte ICD 7 klassifikation, der er velbeskrevet. Derimod har misdannelsesregistret benyttet sig af en egen klassifikation, som er langt mere detaljeret end ICD koderne, hvilket er ønskeligt. Denne har dog ikke været tilgængelig på nettet, og projektgruppen har ikke haft kendskab til denne, hvilket har forsinket udtrækket, da projektgruppen skulle definere de ønskede diagnoser to gange.

Fødselsregisterets registrering af fødselsdato har vist sig at være anderledes end forventet, idet dødfødte ikke automatisk får tilknyttet fødselsdato. Da dødfødte derudover ikke får tildelt et CPR-nummer, kunne fødselsdatoen ikke udledes af dette. Det var derfor nødvendigt at bede om et tillægsudtræk, hvori dødfødtes fødselsdato indgik.

Da Sundhedsstyrelsens registre dækker en lang årrække, er der naturligvis ændringer i kodningspraksis og dermed også i diagnosekoderne. Således anvendes der forskellige diagnosekoder for misdannelser og for operationer for disse i begyndelsen og slutningen af undersøgelsesperioden. Ligeledes registreres operationskoder i en anden kodeliste end de øvrige diagnosekoder. Dette har formentlig ikke den store betydning for undersøgelsens resultater, da der tages højde for kalenderår i analyserne og kvinder med enkeltvand- og almen vandforsyning formentlig kodes ens.

De tidsmæssige forsinkelser betød også, at undersøgelsens oprindelige formål måtte ændres og færre sygdomme kunne undersøges. Dette havde betydning for undersøgelsen konklusioner, specielt da det ikke var muligt at undersøge forekomsten af neurologiske sygdomme samt betydningen af længen af eksponeringen.

6.2.7 Tidsmæssige begrænsninger

Undersøgelsen havde oprindeligt flere arbejdshypoteser, hvilket nok var for ambitiøst i den korte tidsramme. Samtidig betød tidsmæssige forsinkelser i indhentning af data, at antallet af udfald som blev undersøgt i forhold til bopæl måtte reduceres. Dette har naturligvis betydning for undersøgelsens konklusioner. Det ville have været interessant at se på den samlede cancerforekomst hos beboere med enkeltvand- og almenforsyning, ligeledes ville forskelle i forekomsten af f.eks. lungekræft være en indikator for i hvor høj grad de to grupper var sammenlignelige. En forskel på forekomsten af lungekræft ville pege på, at den ene gruppe hyppigere indeholdt rygere, og at der derfor var sociale forskelle grupperne imellem. Ligeledes ville det være interessant at se på forekomsten af neurologiske sygdomme, da meget få tidligere undersøgelser har studeret disse i forhold til eksponering for potentielt hormonforstyrrende stoffer. Endelig betød de tidsmæssige forsinkelser, at det ikke var muligt at se på tidstrends i sygdomsforekomsten eller at se på længere og korterevarende eksponeringer, samt på personer, der flyttede i undersøgelsesperioden. Havde disse analyser været gennemført og antydet en dosis-respons sammenhæng samt en ændring af sygdomsforekomst ved adresseflytning, havde det naturligvis støttet og styrket de fundne resultater, selvom undersøgelsen er som påpeget økologisk og ikke kan drage endelige konklusioner om årsagssammenhænge.

| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste | | Top |

Version 1.0 Oktober 2007, © Miljøstyrelsen.