| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste |

Duft- og kemikalieoverfølsomhed

6 Mulige sygdomsårsager og – mekanismer

Forskning i sygdomsmekanismerne bag MCS koncentrerer sig om fire hovedkategorier, tre fysiologiske og en psykologisk:

1. immunologiske mekanismer
2. mekanismer i næseslimhinden
3. neurologiske mekanismer
4. psykologiske og psykiske mekanismer

Dertil kommer en hypotese, som er baseret på et nyt sygdomskoncept:

5. toksisk induceret tab af tolerance (toxic induced loss of tolerance, TILT),

og endelig den af American Academy of Environmental Medicine (AAEM) forslåede

6. holistisk øko-medicinske sygdomsmodel.

Alle mekanismer er fortsat til diskussion. For hver mekanisme præsenteres de vigtigste forskningsresultater og argumenter for patogenese. 

6.1 Immunologisk mekanisme

Den mest citerede fysiologiske sygdomsmekanisme bag MCS er den immunologiske. Det er især miljølæger i USA, der angiver denne mekanisme. Nogle, herunder Rea som arbejder udfra AAEM teorien, har foreslået, at MCS opstår på baggrund af en kemisk udløst forstyrrelse i immunsystemet, der kan påvirke kroppens øvrige funktioner (Rea, 1992). Et eksempel på en sådan påvirkning kan være en interaktion mellem det immunologiske og det neuroendokrine system (se neurologisk mekanisme) (Meggs, 1992; Levin, 1992). Andre ser visse lighedspunkter mellem immunologisk respons og en betændelsesreaktion, og foreslår derfor at en overlapning mellem de to mekanismer er ansvarlig for MCS (Meggs, 1992).

Det er ikke hidtil lykkedes at levere et bevis for de anførte hypoteser. Siden de første år hvor MCS blev beskrevet som en overfølsomhedssygdom, har mange forgæves søgt efter en for MCS typisk immunologisk respons blandt de klassiske immunreaktioner. Andre har forsøgt at påvise en immunologisk biomarkør, som er specifik for MCS. Rea og hans kolleger fra et øko-sundheds center, som har gennemført over 5000 immunologiske tests, dog ikke alle for patienter med MCS, har publiceret mange for MCS positive fund. De har påvist særlige subgrupper til hvide blodlegemer, en speciel fraktion af aktiverede hvide blodlegemer, unormale antistoffer mod kroppens egne celler og nye forbindelser af proteinbundne kemiske stoffer (Rea, 1992). Andre forskere har ikke kunnet reproducere Reas fund. De anfører, at det skyldes forskellen i forskningsmetodologi og videnskabelige krav til blindingsprincippet og reproducerbarhed.

Der foreligger således intet klart mønster for en påvirkning af immunapparatet i forbindelse med MCS, hverken i form af en immunologisk svækkelse eller forstærkning (Terr, 1986; Simon, 1993). Den væsentligste forklaring på en sådan uoverensstemmelse mellem Reas gruppe og de øvrige, er store forskelle mht. metode og kvalitetskontrol i undersøgelserne. I de arbejder, hvor der stilles strenge krav til metode og kvalitet, har det været umuligt at påvise nogen sygdomsindikator blandt de immunologiske parametre.

Simon har i et omhyggeligt planlagt studie blandt MCS-patienter og en kontrolgruppe vurderet anvendeligheden af immunologiske tests som biomarkør (om biomarkører, se kap. 7). Laboratorieprøverne blev gennemført på et specielt laboratorium, som bruges af miljølægerne. Ingen af de anvendte tests kunne bruges til at identificere personer med MCS. Ydermere viste dobbeltmålinger af samme, men anonyme blodprøve i ovennævnte laboratorium divergerende værdier (Simon 1993; Friedmann 1994).

Margolick og medarbejdere er nået til samme konklusion (Mitchell, 2001).

6.2 Mekanismer i næseslimhinde

Den øgede følsomhed for lugte, som findes hos MCS-patienter, har givet anledning til en undersøgelse af disse forhold som mulig årsagsforklaring for MCS.

Der findes kemosensoriske³ nervetråde fra to hjernenerver i næseslimhinden: Lugtnerven (nervus olfactorius), hvis tråde er placeret i den øverste del af næsehulen, og 5. hjernenerve (nervus trigeminus), hvis tråde findes overalt i næsehulen. Begge nerver stimuleres ved påvirkning med kemiske stoffer (lugte). Stimulation af lugtnervetråde medfører lugt som et sansefænomen, mens stimulation af nervus trigeminus medfører iritation som sansefænomen. Begge hjernenerver overfører de modtagne impulser til hjernecentre ad forskellige veje, og herved udløser de forskellige reaktioner.

Ørbæk har foretaget provokationsforsøg med lugte og kemiske irritanter i høj koncentration hos personer med toksisk encefalopati (TE) og hos normale (Ørbæk, 1998). Det viste sig, at personer med TE i modsætning til de normale oplevede lugte som en stærkt generende irritationseffekt. Forud for forsøget havde man sikret sig, at begge grupper havde en normal lugttærskel.

Hummel har i en dobbeltblindundersøgelse vist, at MCS-patienter har en uspecifik overreaktion ved udsættelse for irritanter, som er udtryk for et ændret reaktionsmønster (Hummel, 1996).

Caccappolo og medarbejdere har testet tre patientgrupper 1) med MCS (Cullens kriterier, 2) med kronisk træthedssyndrom, og 3) med astma, og normale personer overfor to kemiske stoffer, en duft og en ubehagelig lugt (Caccappolo, 2000). I alle grupper fandtes den samme lugttærskel. Men hos MCS-patienter udløste kemisk stimulation med phenylethylalkohol (behagelig duft) i koncentrationer over lugttærsklen smerte og brændende fornemmelse, mens stimulation med ubehagelig lugt i høj koncentration ikke udløste de samme ubehagelige fornemmelser. De øvrige grupper viste ingen abnorme reaktioner, om end flere personer med kronisk træthedssyndrom viste de samme reaktioner som MCS-gruppen. Forfatterne til denne undersøgelse understreger, at MCS-patienters reaktion på lugttesten ikke følger gængse neurofysiologiske mekanismer.

En anden svensk gruppe har eksponeret bygningsmalere med og uden MCS med et behageligt lugtstof (furfurylmercaptan), med kemikalier (acetone, VOC) og med kombinationer imellem disse (Georgellis, 1999). Forfatteren havde forventet at lugtstoffet ikke ville fremkalde ubehagelige reaktioner. Personer, der havde MCS, oplevede alle provokationer, der indeholdt lugtstoffet, som stærkt generende lugte, mens acetone og VOC alene ikke gav nogen ubehagelig oplevelse.

Gruppen omkring Meggs har udforsket hypoteser baseret på en mulig rolle af specielle nervefibre (C-fibre) og luftvejsslimhindebetændelse. De har undersøgt næse og svælg hos ti MCS-patienter, hvoraf ni havde sikre gener fra næsen. Hos alle fandtes kroniske betændelsesforandringer (Meggs, 1993). Meggs foreslog, at det kunne dreje sig om et "reaktiv øvre luftvejs dysfunktions-syndrom" (Reactive Upper airway Syndrome, RUDS) i analogi med hyperreaktive luftveje (Reactive Airways Dysfunction syndrome, RADS), som er en astmalignende tilstand, der udvikler sig efter akut udsættelse for luftvejsirritanter.

Cain fandt hos personer med tilbagevendende betændelse i næseslimhinden, at lugtperception var øget i perioder med aktiv betændelse i sammenligning med perioder uden betændelse (Cain, 2001). Bascom har undersøgt næseslimhindens betydning for opståen af MCS ud fra hypotesen om, at kemiske stoffer stimulerer nerveceller, der indeholder C-nervefibre og som befinder sig overalt i luftvejsslimhinden (Bascom, 1992). En stimulation af disse fibre hos forsøgsdyr fremkaldte lokal frigørelse af stoffer fra nervecellerne (neuropeptider), som kan forårsage sammensnøring i luftveje og øget slimproduktion samt udvidelse af blodkar og øget gennemtrængelighed.

Flere andre forfattere har brugt betændelse i nervesystemet med udgangspunkt i C-nervefibre i deres hypoteser om mekanismen bag MCS. Ved nerveender frigøres stoffer (substans P), som fremkalder en lokal betændelsesreaktion, der kan være medvirkende årsag til udvikling af generne ved MCS (Meggs, 1995).

Bascom har beskrevet, at kronisk irritation af slimhindeoverfladen i de øvre luftveje fremkalder betændelsesforandringer i nerveenderne. Disse forandringer fører til en øget modtagelighed ved kemisk påvirkning med forskellige luftvejsirritanter (Bascom, 1992). Hun påstår, at en tilsvarende betændelsesreaktion skulle være indblandet ved andre tilstande såsom migræne, hovedpine og i mindre grad leddegigt og fibromyalgi.

Der nævnes også to andre mekanismer i næseslimhinden som kunne være medvirkende mekanismer. Den første er frigørelse af et stof fra nerveceller (interleukiner) med virkning på hjernen, den anden er en teori om "neural switching", en slags "skift mellem nervebaner", hvorefter en kemisk stimulation i næseslimhinden resulterer i respons fra et andet organ, i form af f.eks. hjertebanken og hovedpine (Meggs, 1995). Som illustration for "neural switching" teorien anfører Meggs flere eksempler, såsom luftvejsgener og nældefeber ved fødemiddelallergi eller slimhindesekretion fra øjne og næse ved spisning af stærke krydderier. Stimulation af nervetråde fra trigeminusnerven i næse og svælg kan udløse en beskyttelsesreaktion fra hjertet med nedsat hjertefrekvens og pumpefunktion (Ashford & Miller, 1998).

Sparks nævner, under henvisning til dyreforsøg, at frigørelse af et nervestof (interleukin) i relation til nervevævsbetændelse muligvis kan forklare, hvordan der opstår gener i forskellige organer ved MCS (Sparks, 1994).

6.3 Neurologisk mekanisme

6.3.1 Det olfaktorisk limbiske system

Bell og medarbejdere står bag størsteparten af udforskningen af hypotesen om et samspil mellem lugtenerven, det limbiske system (som er hjernens center for kontrol af emotioner og adfærd), og hypothalamus (som er hjernens center for den autonome og endokrine styring af organfunktioner) (Bell, 1992). Igennem dette system integreres vore fysiologiske, kognitive og adfærdsreaktioner, ligesom der sker en kontrol af kroppens hormonale og autonome kontrolsystemer og immunforsvar. En påvirkning af det limbiske system kan medføre forandringer af de fleste af kroppens funktioner i alle organer, hvilket er i overensstemmelse med symptomerne ved MCS.

Bell har beskrevet, at kemiske stoffer kan trænge ind til centralnervesystemet igennem lugtenerven, som har en direkte strukturel forbindelse til hjernen. På denne måde omgås den såkaldte blod-hjerne barriere, som det centrale nervesystem ellers er omgivet af. Dyreforsøg hos rotter har vist, at en substans transporteres fra lugtenervetråde i næsen til lugtenervens indgangsport til hjernen (bulbus olfactorius) og videre til andre dele af hjernen (Bell, 1992). Denne transportmekanisme er ikke bevist hos mennesker, men er set hos rotter eksponeret for høje mangankoncentrationer i indåndningsluften (Brenneman, 2000). Denne adgangsvej ville kunne forklare, hvordan et kemisk stof kan nå de limbiske strukturer i hjernen som udgangspunkt for sensibiliseringsteorien.

Neural sensibilisering (sensibilisering af nervevæv)

Det limbiske system består af flere strukturer, herunder "amygdala", "basalganglier", "septum" og "hippocampus", som alle er beliggende i hjernestammen. Dyreeksperimentelle studier har vist, at amygdala relativt nemt kan sensibiliseres (Antelman, 1994). Ved sensibilisering i denne sammenhæng forstås, at gentagne påvirkninger med samme stof kan udvirke en øget reaktion fra organismen, ved koncentrationer, som ellers ikke udløser nogen reaktion overhovedet. Neural sensibilisering kan opnås ved både "kindling-" og "ikke-kindling-" mekanismer.

Kindling er en eksperimentel metode til at påvise en ændring af nervesystemets reaktion på eksterne stimuli. Med gentagne kemiske eller elektriske stimuli i så lav koncentration/dosis, at de ikke fremkalder nogen reaktion, kan opnås en sænkning af tærskelkoncentration eller -dosis, som udløser krampeanfald.

Den anden form for stimulation ("ikke-kindling") fremkalder en gradvis øgning af forsøgsdyrets respons på gentagne kemiske/ ikke kemiske stimulationer over tiden. Der kan registreres en reaktion af neurokemisk, immunologisk, hormonal eller adfærdsmæssig art (Bell, 1997b).

Begge mekanismer for neural sensibilisering støtter en teoretisk forklaring på, hvordan der opstår gener fra flere organer ved MCS (Bell, 1995). Ifølge Bell er sensibiliseringsmekanismen forskellig fra f. eks. mekanismen bag den betingede refleks, som i øvrigt også tager udgangspunkt i det limbiske system. Men hun antyder, at man måske kan bruge begge forklaringsmekanismer for at besvare spørgsmålet om mekanismen bag MCS (Bell, 1997a).

Flere forskergrupper har bekræftet den neurale sensibiliseringsmekanisme i dyreforsøg (Sorg, 1994; Sorg, 1995; Bell, 1997c). Gilbert observerede hos rotter efter længere tids eksponering for lindan (pesticid) i lav koncentration ændringer i hjernens elektriske aktivitet samt anfald, der ligner epilepsi, mens der ikke skete noget med rotter, der fik en enkel, kumulativ lindandosis (Gilbert, 1995). Andre dyreforsøg støtter hypotesen om, at reaktionsevnen på f. eks. kemisk påvirkning kan være delvis genetisk bestemt. En speciel rottestamme ("Flinders sensitive Line rats"), som har et øget antal nervereceptorer, og som har vist en større følsomhed for organophosphatet diisopropylfluorphosphat (pesticid) end andre rottestammer, har udviklet adfærdsændringer, som ses hos mennesker med depression (Overstreet, 1996).

En eksperimentel undersøgelse har vist, at medicin, som man ikke regnede med ville kunne trænge ind i hjernen på grund af blod-hjernebarrieren, alligevel er nået til hjernen ved at udsætte forsøgsdyrene for stress (Friedmann, 1996). Denne iagttagelse kan støtte hypotesen om neural sensibilisering. Oplysning om at stoffets indtrængen til hjernen skete under stressforhold belyser en anden hypotese om, at traumatiske oplevelser kan være medvirkende ellers alternativ udløsende faktor ved MCS.

Bell og medarbejdere fandt en association mellem stærk udviklet lugtesans (kakosmia) og forstyrret funktion i det limbiske system, som udtrykte sig ved, at en gruppe studerende med øget følsomhed for lugte havde øget tilbøjelighed til psykologiske problemer så som misbrug, angst og depression, ved sammenligning med studerende med normal lugtesans (Bell, 1996a).

Andre symptomer, som også kan være udløst via det limbiske system, så som hukommelsesproblemer og forlænget reaktionstid under neuropsykologisk testning, er set hos henholdsvis. tidligere soldater fra Golfkrigen og andre personer med kemisk intolerance, ved sammenligning med kontrolgrupper (Bell, 1996b; Bell, 1997c).

Der findes én undersøgelse, som har testet teorien om neural sensibilisering under anvendelse af neuropsykologiske testmetoder hos to patientgrupper med henholdsvis MCS og astma og i en kontrolgruppe. Det var ikke muligt, at bekræfte Bells teori, ifølge hvilken MCS-patientgruppen burde have større kognitive problemer end de to øvrige (Brown-DeGagne, 1999).

6.3.2 Andre mekanismer, relateret til den neurogene mekanisme

Arnetz foreslår en model baseret på teorien om neural sensibilisering, som egner sig til en mere rationel og koordineret forsknings indsats.

Konceptet bygger på antagelsen om, at sensibilisering af det limbiske system resulterer i et ændret reaktionsmønster, som kan måles med objektive indikatorer. Både fysiologiske og psykiske faktorer kan bevirke denne sensibilisering (Arnetz, 1999).

Første trin i forløbet består i en initial eksponering, som kan være reversibel, dvs. personen, der bliver eksponeret, bliver rask igen, eller irreversibel, hvilket betyder, at der sker en sensibilisering i det limbiske system; personen er sensibiliseret.

Modsat Bell, som forudsætter indtrængen af kemisk(e) stof(fer) i det olfaktorisk-limbiske system, ser Arnetz også andre former for første trins påvirkninger som årsag til en sensibilisering af det limbiske system. Det kan f.eks. dreje sig om stærk psykosocial stress eller et "livstraume" (f.eks. såkaldt posttraumatic stress disorder).

Det sensibiliserede limbiske system reagerer på et udvidet udvalg af trigger-påvirkninger - ikke bare kemiske stoffer og lugte, men også støj, elektromagnetiske felter mm.

Arnetz forventer, at det er muligt at kunne dokumentere forhøjet limbisk sensitivitet og reaktivitet i form af ændringer i neurofysiologiske og neuroendokrine samt endokrine parametre.

Arnetz’ teorier er blevet anvendt ved Georgellis undersøgelser af svenske malere med og uden MCS (Georgellis, 1999). Resultaterne viser, at malere, som har MCS, oplever en behagelig duft som en stærk generende lugt og reagerer med stress, angst og forringet "coping-"⁴ evne i sammenligning med malere, der ikke har MCS. Herudover havde MCS-gruppen signifikant flere gener fra hud, slimhinder og træthed end kontrolgruppen. Undersøgelsesresultater tyder på, at de observerede forandringer hos malere med MCS skyldes en reaktion fra det limbiske system.

Det kan dog ikke udelukkes, at usikkerhed og angst for at tage skade under provokationen, kan have været hovedårsagen til stress.

6.3.3 Ændringer i hjernefunktionen

Elektroencefalogram (EEG) og alle moderne, elektroniske metoder for undersøgelser af hjernefunktionen (brain electrical activity mapping, BEAM, positron emission tomography, PET, single photon emission computed tomography, SPECT) er blevet anvendt ved undersøgelse af personer, der har MCS. Selv om flere af de nævnte undersøgelsesmetoder har vist ændringer, konkluderer Mayberg, at de påviste ændringer ikke kan betragtes som endeligt bevis, fordi alle undersøgelser havde metodologiske fejl, såsom mangel på standardisering af det tekniske udstyr, ingen kontrol af reproducerbarhed og ingen anvendelse af kontrolgrupper (Mayberg, 1994).

Heuser har vist, at personer, der har været udsat for pesticider og organiske opløsningsmidler, viser et ændret mønster af blodgennemstrømning i hjernen i sammenligning med ikke-eksponerede og med personer, som lider af depression eller kronisk træthedssyndrom (Heuser, 1994). Oplysninger om eksponering og om de undersøgte opfyldte kriterier for MCS mangler desværre i sidstnævnte undersøgelse, hvilket svækker betydningen af de beskrevne fund. Lorig har påvist, at lugte i lav koncentration fremkalder ændringer i elektroencefalogrammet hos normale mennesker, et indirekte, objektivt tegn på hjernepåvirkning (Lorig, 1994). Begge disse undersøgelser kunne være de første skridt til en biologisk indikator for MCS, og bør derfor undersøges af andre.

6.4 Psykologisk mekanisme

6.4.1 Betinget refleks (Pavlovs refleks)

I analogi med mekanismen bag den klassiske Pavlovske refleks opstår somatiske gener som reaktion på en påvirkning, som ellers ikke giver sådanne gener. Mange mener, at denne mekanisme er hovedårsagen til MCS. Den er særligt oplagt i de tilfælde, hvor generne er opstået efter udsættelse for kemiske stoffer, f.eks. i forbindelse med en ulykke (Siegel, 1997).

Det er i overensstemmelse med mange danske forhold, hvor de fleste tilfælde af MCS er rapporteret fra arbejdsmedicinske klinikker. Man kan formode, at mange danske patienter med kronisk opløsningsmiddelforgiftning, til en vis grad har oplevet deres multiple forgiftningsepisoder som en traumatisk begivenhed.

Cullen, som selv er arbejdsmediciner, mener til gengæld ikke, at MCS hos opløsningsmiddeleksponerede skyldes en betinget refleksmekanisme (Cullen, 1992).

Traumatiske barndomsoplevelser (f.eks. fysisk og seksuel misbrug) fremhæves som udløsende eller faciliterende faktorer. En undersøgelse viste, at 60% af patienter med kemisk sensitivitet havde været udsat for sådanne oplevelser i barndommen, og at psykoterapi formindskede MCS-generne. Herfra opstod hypotesen om, at duftindtryk oplevet i forbindelse med den traumatiske begivenhed, var den udløsende faktor for en betinget refleks (Staudenmayer, 1993). Undersøgelsen lider af flere svagheder, som f.eks. uklare kriterier for patientselektion, som drager undersøgelsens konklusion i tvivl. Denne hypotese er ikke blevet yderligere undersøgt.

Der findes også andre studier, der viser, at mange personer med multiple organiske gener har været udsat for et overgreb i deres barndom, og at ofre fra voldelige overfald har større tilbøjelighed til at klage over relativt ubetydelige gener end personer uden voldelige oplevelser (Pennebaker, 1994). I sådanne tilfælde hjælper psykoterapi, hvilket anses som en indirekte bekræftelse af årsagshypotesen (Staudenmayer, 1993).

Ved hjælp af den betingede refleksmetode har en belgisk forskergruppe været i stand til at fremkalde og herefter igen at ophæve lugtrelaterede symptomer hos raske forsøgspersoner (Van den Bergh, 1999). Forfatteren konkluderer, at mekanismen bag MCS i hvert fald delvis kan forklares ved den Pavlovske betingede refleks.

6.4.2 Psykogene faktorer

Det står fast, at mange MCS patienter klager over angst og depression, og denne kendsgerning betragtes af mange som et indicium for, at MCS skyldes psykogene årsager. Den "iatrogene" model, hvor lægen eller behandleren er ansvarlig for, at patienter får og holder fast ved deres symptomer og sygdomsopfattelse, er blevet nævnt af mange (Black, 1995).

Under eksperimentelle forhold blev en gruppe forsøgspersoner udsat for dufte, mens duftintensitet og eventuelle gener eller ubehag blev registreret. Alle forsøgspersoner modtog information om de dufte, de ville blive udsat for. En gruppe fik negativpræget information, mens de øvrige to grupper fik henholdsvis positiv og neutral information. Den første gruppe følte, at duftintensiteten forstærkedes, og at de fik ubehag og gener, mens de to øvrige grupper ikke havde de samme oplevelser (Dalton, 2000; Hummel, 1996).

Der findes mange undersøgelser af personer med miljøsyge, som viser en overhyppighed af anlæg til personlighedsforstyrrelser, depressive- og angst- symptomer, somatiske og hypokondriske symptomer - alt sammen tegn på, at disse mennesker kan have skjulte emotionelle problemer (Black, 1993). På den anden side er det beskrevet, at personer med øget lugtesans (kakosmi) samtidig har øget tilbøjelighed til angst og depression (Ashford & Miller, 1998).

Personlighedsfaktorer kan have betydning for mekanismen bag MCS. Kvinder får hurtigere fysiske gener end mænd under stressbelastning fra omgivelserne. Personer med kronisk angst oplever al form for belastning på en negativ måde, hvilket medfører ubehag og gener.

Disse faktorer er også nævnt i andre sygdomssammenhænge, herunder i forbindelse med andre miljøsygdomme. Det er muligt, at disse faktorer har en betydning som psykosomatiske faktorer bag MCS’s patogenese.

Leznoff har ved eksponering af MCS-patienter med triggerstoffer observeret typiske tegn på en angstreaktion ledsaget af hyperventilation (Leznoff, 2000). Han henviser til at flere triggersymptomer ved MCS, kan forklares ud fra den fysiologiske reaktion i hjernens blodgennemstrømning, som opstår ved hyperventilation.

Hvis man retrospektivt undersøger den psykiatriske tilstand hos patienter med miljøsygdomme, før de blev syge, findes angst og depression hos 7 ud af 13 personer (Simon, 1990). Ved gennemgang af patientjournaler for 90 personer, som søgte erstatning for arbejdsbetinget miljøsygdom (heraf 62 med multiple gener), fandtes i alt 38 psykiatriske diagnoser, som f.eks. depression, angst, stress, psykosomatiske gener. Hos flere personer blev mere end én diagnose registreret. Men ingen af disse personer fik stillet en psykiatrisk diagnose, før de blev syge af miljøsygdommen (Terr, 1989). Der gives ingen oplysninger om antal og fordeling af de psykiatriske diagnoser.

Fiedler har lavet flere undersøgelser af hyppigheden af psykiatriske diagnoser blandt hendes patienter (Fiedler, 1996). I en første undersøgelse af 36 personer, der havde med MCS eller kemisk sensitivitet (KS) og 18 kontrolpersoner, fandt hun blandt de 36 flere tilfælde med aktuel eller tidligere diagnosticeret psykiatrisk lidelse, men over halvdelen af de 36 havde ingen psykiatrisk diagnose. I en anden undersøgelse blev 96 personer med MCS, KS eller kronisk træthedssyndrom (KTS) sammenlignet med en kontrolgruppe, igen med hensyn til hyppigheden af psykiatriske diagnoser. Samtlige blev undersøgt med neuropsykologiske tests og en standardiseret psykiatrisk test. Der fandtes flere tilfælde med abnorme testresultater, som tyder på psykiatriske lidelser hos de tre grupper med MCS, KS og KTS, end hos kontrolgruppen, men hos 74 % af MCS-patienterne, 38 % med KS og 61% med KTS fandtes normale testresultater.

I en gennemgang af 10 undersøgelser vedrørende betydningen af psykiske problemer ved opståen af MCS fandtes betydelige metodologiske problemer i ni af dem, herunder en sammenblanding af årsag og årsagsrelation ved otte tværsnitsundersøgelser (Davidoff, 1994). I en nyere undersøgelse har Kutsogiannis og Davidoff gennemgået oplysninger om 1166 personer, som blev testet for MCS. De kunne dokumentere, at psykologiske faktorer ikke var overrepræsenterede hos de personer som opfyldte kriterier for MCS, i sammenligning med de øvrige (Kutsogiannis, 2001).

6.4.3 Miljø-somatiserings-syndrom

En psykosomatisk mekanisme er baggrunden for somatiserings-syndromet, som er ofte citeret i forbindelse med årsagsmekanismer til miljøsygdomme, herunder i MCS-sammenhæng. Reaktionsmønstret knytter sig til en tendens i os alle til at forbinde sygdom med "udefra"kommende påvirkninger, samtidig med at mange af os har en latent disposition for at udvikle somatiske gener i den ene eller anden form (hovedpine, træthed, søvnløshed, muskelsmerter osv.), når vi udsættes for stress, har personlige problemer eller er angst eller depressive. Det internationale begreb for reaktionsmønstret kaldes individual determined response (IDR).⁵

Rasmussen og Hildebrandt-Eriksen beskriver i et kapitel til en nylig udkommen lærebog i miljø-og arbejdsmedicin de danske erfaringer med duftoverfølsomhed, som placeres i sammenhæng med andre miljøbetingede somatiseringstilstande (Rasmussen, 2001). Forfatterne arbejder udfra en erkendelse af, at sygdommen er betinget af et samspil mellem patientens personlighedsstruktur og faktorer fra patientens fysiske og sociale miljø. De tilføjer at en betinget refleksmekanisme lig den Pavlovske kan være medvirkende faktor i tilfælde af akut overeksponering for irritative stoffer. Forfatterne nævner desuden, at " …personer med nervesystemskader, f.eks. toksisk encefalopati, har en øget sensitivitet overfor organiske opløsningsmidler og også overfor ikke-neurotoksiske kemikalier i bredere forstand. Her er formentlig tale om andre mekanismer end hos i øvrigt raske personer."

Forfatterne placerer således duftoverfølsomhed i gruppen af somatiseringssygdomme, mens de mistænker en anden bagvedliggende sygdomsmekanisme for MCS, når det findes hos personer med gener efter opløsningsmiddeleksponering. Der findes ingen videre uddybning vedrørende den formodede sygdomsmekanisme for den sidste patientgruppe.

6.5 Toksisk induceret tab af tolerance (Toxic induced loss of tolerance TILT)

Hypotesen for TILT, som er udviklet af Miller, tager udgangspunkt i en påført svækkelse eller ophævelse af den naturlige tolerance overfor udefra kommende påvirkninger (f.eks. svækkelse af visse organers forsvarsmekanismer, som kan sammenlignes med nedsat tolerance for sukker hos diabetespatienter ), hvor et triggerrespons udløses ved meget lave koncentrationer (Miller, 1997).

Teorien bygger på et nyt sygdomskoncept om tolerancesvækkelse eller – tab. Miller mener, at denne mekanisme også kan være årsag til andre sygdomme, såsom migræne. Definitionen på ændringer i tolerance er modsat tolerancen ved stofmisbrug, idet der ved TILT medgår stadig lavere koncentrationer af "triggerstoffer" for at udløse respons. Mekanismen bag tabet af tolerancen er baseret på neural sensibilisering.

TILT, som årsag til MCS, forløber i to faser: En initial fase med eksponering for kemiske stoffer (fortrinsvis pesticider, organiske opløsningsmidler eller indendørs VOC). Ikke alle personer, som eksponeres, udvikler tolerancetab. Nogle får ikke varige mén efter den første eksponering og bliver raske igen. Andre personer med øget modtagelighed udvikler en svækkelse/tab af tolerance.

Under fase 2 med udsættelse for de samme eller andre kemiske stoffer og substanser i meget lav koncentration reagerer forskellige organer med en såkaldt "triggerrespons". Forskellige stoffer fremkalder hver deres gener (f.eks. medfører dieseludstødning hovedpine, mados giver koncentrationsbesvær, parfume giver kvalme osv.). En person kan ved flere daglige eksponeringer udvikle en tilstand med gener fra flere organer, der overlapper hinanden uden at denne person er i stand til at vide, hvilket triggerstof der er ansvarlig for hvilken gene (masking). Efter at have været udsat for flere triggerstoffer over flere dage kan en tilstand med konstante gener udvikle sig. Denne tilstand kan derefter vedligeholdes af stadig nye ekspositioner for triggerstoffer (habituation).

Miller stiller diagnosen ved testning i provokationsrum under hensyntagen til både masking og habituation-fænomenet. Patienten skal være fri for triggerstoffer, før man gennemfører en provokationstest.

6.6 Holistisk øko-medicinsk sygdomsmodel

I denne model bruges begreber og definitioner, som de fleste læger og forskere ikke kender til eller forstår, og ikke plejer at bruge i deres forskning. Ifølge miljølægerne tilbyder denne model og dets begreber en bedre forståelse for patogenesen bag MCS og i øvrigt også andre miljøsygdomme (Rea, 1992).

Ifølge den holistisk orienterede sygdomsmodel for miljøsygdomme, hvortil MCS hører, opstår mange sygdomme hos særligt følsomme mennesker på baggrund af en funktionsforstyrrelse i et eller flere af kroppens biologiske systemer: Som led i en forsvarsreaktion mod "miljøstressorer", som beskrives som en form for afgiftning, kommer der ubalance i kroppens homeostase med efterfølgende reaktion i kroppens organer. Mekanismen for ubalance kan skyldes defekte enzymsystemer på grund af genetiske årsager eller på baggrund af mangel på vitaminer, sporelementer mm. Organreaktioner fremkalder symptomer. Forsvarsreaktionen har flere aspekter, og er baseret på individuel modtagelighed, responsmønster og tilpasning (AAEM, 1992) (se også definition af miljøsygdom i Bilag A).

Til en nærmere forklaring af modellen bruges følgende begreber:

Alle beskrivelser om undersøgelser og forskning, som er foregået i miljølægernes regi, er baseret på ovennævnte principper. Som dokumentation for sygdommene henvises til måleresultater af meget specifikke organ- og enzymfunktioner, og af stofskifteprodukter fra metaboliske processer (f.eks. glutathion-stofskifte) og til mangelen af diverse sporelementer. I den almindelige kliniske medicin findes ikke sikre normalværdier for sådanne målinger.

Dr. Kuklinski, som er direktør for Ambulanz i Rostock (Center for diagnose og behandling af miljømedicinske sygdomme) mener, at de fleste læger mangler viden om de ovenfor beskrevne sammenhænge, og derfor ikke er i stand til at diagnosticere sygdomme såsom MCS (Kuklinski, 2001).

Man kan undre sig over, at den holistiske sygdomsmodel ikke nævner muligheden for psykologiske faktorers medvirkende rolle i sygdomsopatogenesen.

6.7 Diskussion

Problemet med årsagssammenhængen for MCS og mekanismerne bag ved ligner den velkendte "black-box" situation. Man kan beskrive:

1. Hvad en person er blevet udsat for i starten af forløbet, og
2. Hvordan generne udtrykker sig, når en person har MCS.

Men man ved ikke med sikkerhed, hvad der sker imellem de to punkter A og B : Hvilke mekanismer er ansvarlige for, at en person får symptomer ved eksponering for et kemisk stof, som han/hun tidligere ikke havde besvær med at tåle?

Der er noget, der tyder på, at forløbet ved MCS drejer sig om to faser. Først den initiale eksponeringsfase som for størstedelen af de eksponerede personers vedkommende ikke har nogen blivende effekt (de bliver ikke kemisk sensitive), og dernæst triggerfasen, hvor et mindretal af de initialt eksponerede personer får gener ved eksponering for triggerstoffer i lav koncentration. En lille gruppe af de syge kan blive raske igen.

Eksponeringsforhold

Mange forskere henviser til beskrivelsen af ovennævnte forløb, men der findes ingen undersøgelser, som klart skelner mellem de to faser i udviklingen af mulige sygdomsmekanismer. Dette er bemærkelsesværdigt, fordi der synes at eksistere en væsentlig forskel mellem det, der sker i initialfasen og i triggerfasen. I initialfasen udvikler visse personer kemisk intolerance. Dette kan ske ved eksponering for et kemisk stof i høj koncentration eller ved en alvorlig virusinfektion (f.eks. fåresyge i voksenalderen) eller ved psykisk chok eller traume. Der findes ingen forskningsrapporter, der beskriver mekanismen, der fører til kemisk intolerance eller diskuterer betydningen af infektion og chok/traume.

I triggerfasen udløses gener ved eksponering for meget svage koncentrationer af kemiske stoffer. De forskningsrapporter, som er nævnt i dette kapitel, beskæftiger sig med mekanismer i triggerfasen.

Ifølge Bells teori kan effekten fra initialeksponeringen (kemisk intolerance) også opnås ved gentagne kemiske påvirkninger i mindre doser over en længere tidsperiode. Hypotesen synes at bygge på en sammenlægning af fænomener fra initial- og triggerfasen. Mange forskere har et lignende koncept i deres hypoteser for sygdomsmekanismen bag MCS.

Mekanismer

En af de mere plausible hypoteser for MCS-syndromet er: En kompleks reaktion fra centrale hjernecentre, beliggende i det limbiske system. Forskellige mekanismer kan måske forklare, hvordan et kemisk stof i lav koncentration fremkalder den omtalte hjernereaktion.

En immunologisk mekanisme er mulig, men der mangler et gennemgående mønster af forandringer, både personerne imellem og hos den enkelte.

En mekanisme med baggrund i næseslimhinden og de lugtfølsomme nervetråde synes også at være en mulig mekanisme. Der er beskrevet flere undersøgelsesresultater, som peger på en hjernereaktion på nerveimpulser fra lugtesansen eller en mekanisme på baggrund af frigørelse af biologisk aktive stoffer fra nerveceller i næseslimhinden.

Teorien om neural sensibilisering i det olfaktorisk-limbiske system byder på en plausibel forklaring på MCS - et kemisk stof i små doser og over en længere tidsperiode kan udløse en øget eller ændret respons fra det limbiske system i hjernen. Bells model om "limbisk kindling" passer til MCS-beskrivelsen og er i overensstemmelse med hjernens neurofysiologiske funktionsmåde.

Endelig er der en mulighed for en toksisk mekanisme bag MCS. Det er kendt fra litteraturen om organiske opløsningsmidler, at hjernens limbiske system er påvirket hos personer med toksisk encefalopati, og der formodes at ligge en toksisk mekanisme bag. I dette kapitel præsenteres resultater fra mange forskningsrapporter, som beskriver MCS eller MCS-lignende tilstande hos personer, der har været udsat for organiske opløsningsmidler i toksiske doser.

Det er vanskeligt at bevise eller modbevise, at MCS hos nogle personer skyldes psykiske årsager eller en psykiatrisk lidelse. Eller omvendt, at MCS er årsagen til psykiske gener. I forvejen bestående psykiske problemer kan være medvirkende årsag ved MCS. Der findes en del dokumentation for at psykologiske faktorer kan øge visse menneskers modtagelighed for miljøpåvirkninger. Dette betegnes som individuel øget modtagelighed. Denne psykologiske faktor gør sig gældende ved både den initiale eksponering og i "trigger"fasen hos MCS-patienter.

Denne hypotese ville betyde i praksis, at f.eks. personer med tilbøjelighed til angst og depression har større risiko for at få MCS ved eksponering for kemiske stoffer end andre.

En stor gruppe af MCS-forskere er enige om, at psykologiske mekanismer kan være udløsende faktor ved nogle individuelle tilfælde, men de mener samtidigt, at det ikke er sandsynligt, at den psykologiske mekanisme gælder for samtlige tilfælde af MCS. Der eksisterer en association mellem MCS og psykologiske faktorer, men det er ikke det samme som en direkte, kausal sammenhæng mellem de to (Graveling, 1999).

Omstændighederne ved den betingede refleks, specielt responsens art og mønster, er ikke helt i overensstemmelse med responsen ved MCS (f.eks. tunnelarbejdere nævnt i kap 3.1). Det kan diskuteres, hvorvidt mekanismen bag danske opløsningsmiddel-eksponeredes lugtoverfølsomhed skyldes en betinget refleks. I såfald har selve eksponeringen været en traumatisk oplevelse.

Denne mulighed eksisterer, og flere danske arbejdsmedicinere støtter sig til denne mekanisme som forklaring på lugtoverfølsomhed. Der findes dog ingen danske undersøgelser til at underbygge denne antagelse. Ørbæks undersøgelser af personer med toksisk encefalopati peger på andre mekanismer (Ørbæk, 1998). Ifølge van den Bergh kan en betinget refleks være forklaringen på MCS, men det er næppe hovedforklaringen på sygdomsmekanismen bag alle MCS-tilfælde.

En blanding af både en psykisk og en fysisk sygdomsmekanisme for en bestemt sygdom kan accepteres af de fleste. For mekanismen bag MCS henviser flere forskere i dag til et samspil mellem psykologiske, fysiologiske og andre (sociale) faktorer.

Udfra denne hypotese antager man, at mønstret af gener, som ses ved MCS, opstår som resultat af en fysiologisk-psykologisk påvirkning af det olfaktoriske system og andre hjernecentre (amygdala og hypothalamus). Som påvirkningsmekanisme skal man overveje en kombination af flere mekanismer, herunder primært forandringer i næsen, neural sensibilisering og psykologiske mekanismer.

Diverse fund hos personer med lugtoverfølsomhed kunne tyde på, at der findes en undergruppe blandt os med en medfødt eller erhvervet evne til at blive sensibiliseret af miljøfaktorer. Ifølge Bell udløser et kemisk stof i lav koncentration fysiske, psykologiske symptomer hos specielt følsomme personer, som måske er genetisk disponerede for affektive lidelser (Bell, 1995). Denne hypotese er ikke blevet bekræftet, men der er mange forskningsresultater som indirekte støtter teorien.

Hvis den er korrekt, kan man forvente, at når en tilfældig gruppe mennesker bliver udsat for den samme kemiske eksponering, vil personer som tilhører denne undergruppe vise stærkere reaktioner end andre. De vil med andre ord vise sig at være mere modtagelige for kemiske påvirkninger, og således være kandidater til at udvikle MCS.

Olin mener, at vores moderne tidsalder er årsagen til at der findes flere og flere mennesker med øget modtagelighed for miljøpåvirkninger. Den vigtigste enkelt faktor i denne forandring er, at mennesker i tiltagende grad "bombarderes" med sanseimpulser og sansesindtryk, som lægger sig oven i de i forvejen modtagne belastninger fra kemiske, tekniske og psykiske miljøfaktorer. Der findes mange, som ikke formår at tilpasse sig de nye belastninger, og som udvikler de velkendte uspecifikke gener, som ses ved MCS. Olin mener, at årsagerne til disse gener snarere er biologiske end psykologiske (Olin, 1999).

6.8 Konklusion

Der findes i dag fortsat ikke sikker viden og videnskabelig dokumentation for sygdomsårsager og –mekanismer ved MCS. Ingen af de beskrevne mekanismer er på forhånd udelukkede.

For tiden er de fleste forskere enige om følgende:

1. Mekanismen bygger på et samspil af én eller flere fysiologiske og psykologiske faktorer, og
2. MCS observeres fortrinsvis hos personer, der reagerer mere sensitivt på udefra kommende miljøpåvirkninger end andre.

Der kan opstilles følgende hypotese: Sygdomsmekanismen bag MCS er udløst af både en fysiologisk og psykologisk påvirkning af bestemte hjernecentre hos specielt disponerede personer.