| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste |

Litteraturudredning vedrørende human medicin i miljøet

4. Indledning

4.1 Baggrund

Miljøstyrelsen regulerer anvendelsen af kemiske stoffer og vurderer deres skæbne og farlighed i miljøet. Det drejer sig typisk om industrielt anvendte kemikalier, som ikke har specielle virkemåder i miljøet, og som vurderes på grundlag af generel information om deres giftighed og opførsel i miljøet. Lægemidler er biologisk aktive stoffer, som anvendes overalt i samfundet og som kan forekomme i miljøet som et resultat af udledninger fra produktion, forbrug og bortskaffelse. Der er i de allerseneste år kommet rapporter, som peger på forekomsten af visse lægemidler i miljøet (primært vandmiljøet). Indtil for ganske nyligt har man formodet, at lejlighedsvise problemer med lægemidler i drikkevand og overfladevand skyldtes udsivninger fra lovligt eller ulovligt deponeret medicinholdigt affald, uheld ved produktion af lægemidler og lignende uforudsete tilførsler til miljøet /1/. Flere nyere undersøgelser peger dog på, at lægemidler kan forekomme i vandmiljøet /2/, /3/, /4/. Disse undersøgelser tyder på, at belastningen af miljøet stammer fra den normale anbefalede anvendelse af lægemidler. Kun for ganske få lægemidler er der publiceret beregninger af deres potentiale for effekter i (vand)miljøet /5/. For fire lægemidler er der for nyligt foretaget beregning af risikoen for humane effekter i Danmark /6/. Baseret på anvendelse af en model (EUSES) fandtes der ikke grundlag for at forvente effekter på mennesker.

4.1.1 Godkendelse af lægemidler

Det er ikke et krav til godkendelsen af lægemidler i Danmark, at der foreligger økotoksikologiske vurderinger. Der er et begrænset datagrundlag for miljøvurdering af eksisterende lægemidler.

4.1.2 Nye regler for nye lægemidler

I USA, og formodentlig i Europa, vil der med tiden blive produceret flere miljørelevante data for lægemidler. Nye lægemidler er i USA underlagt krav om en vurdering af de miljømæssige risici ("Final rule" udgivet 29. Juli 1997 (62 FR 40569), og gældende fra 28. August 1997). I EU er der netop vedtaget retningslinier for miljøvurdering af nye veterinære lægemidler, mens en forordning foreligger i udkast for nye humane lægemidler /7/. I disse kommende vurderinger vil miljømæssige forhold blive undersøgt detaljeret inden der gives tilladelse til markedsføring af nye lægemidler.

4.1.3 Miljøvurdering af andre kemikalier

De procedurer som er udviklet til myndigheders regulering af industrielle kemikalier er baseret på at disse kemikalier generelt har uspecifikke virkemåder i miljøet (narkotisk virkning). Man bruger derfor til den økotoksikologiske vurdering tre typiske testorganismer (alge, krebsdyr og fisk) som eksempel på økosystemets komponenter, og ekstrapolerer de målte effekter til økosystemniveau. Den specifikke virkemåde af lægemidler kan ikke nødvendigvis undersøges i de kendte økotoksikologiske test, og selvom der altså skulle foreligge test er det ikke sikkert at ekstrapoleringen af de eventuelle konsekvenser for virkningen i miljøet kan foretages. Information om specificitet må inddrages for hvert enkelt lægemidler eller aktiv stof /7/.

Nærværende litteraturudredning skal på et overordnet niveau vurdere, om der er grund til at frygte for effekter i miljøet af lægemidler anvendt til mennesker.

4.2 Fremgangsmåde

4.2.1 Screening af lægemiddelgrupper og lægemidler

Stoffer som hurtigt metaboliseres i den menneskelige organisme eller omdannes ved spildevandets rensning, og som ikke kan gendannes som aktiv stof, regnes ikke for miljøproblematiske med mindre der er oplysninger om problematiske nedbrydningsprodukter.

På basis af eksisterende oplysninger om forbrug, anvendelses- og omdannelsesmønster angives kandidater til mulige miljøeffekter blandt lægemiddelgrupper og lægemidler.

Ved udpegningen af kandidater gøres der derfor opmærksom på, at der ikke kan lægges økotoksikologiske data til grund for valget, hvilket vil være det korrekte i følge de etablerede og foreslåede retningslinier. Lægemidlernes virkning i miljøet følges ikke nødvendigvis ad med den typisk tilgængelige information om deres virkestyrke overfor mennesker, men det vurderes at være det bedst mulige bud på en objektiv vurdering baseret på en information som er tilrådighed på dette tidspunkt.

4.2.2 Vurdering af miljøfarlighed for kandidatmidler og -grupper

For kandidater til miljøproblemer er det vurderet, hvorledes optagelse og omdannelse af lægemidlet vil påvirke koncentrationen af stoffet i udledninger. For de udpegede lægemidler gives en vurdering af gruppernes og midlernes mulighed for miljøeffekter baseret på en beregning af miljøkoncentration og en beregnet forventet "no-effekt" koncentration.

Der er lagt vægt på lægemidlers skæbne i spildevand og renseanlæg. Effekter i miljøet er vurderet på basis af økotoksikologiske testresultater for akvatiske og terrestriske organismer i det omfang de har været tilgængelige. Hvis der er tilstrækkelige data for visse stoffer anvendes de som "eksempelstoffer".

På grund af datamangel er der i dette screeningsprojekt er der anvendt den relativt simple vurderingsprocedure som anvendes til industrikemikalier, og ikke de foreslåede EU retningslinier for nye lægemidler. Det er også undladt, at anvende den mere omfattende model for industrikemikalier, EUSES, som er beskrevet i /9/, da modellens fundamentale antagelser om, at kemikaliers fordeling i miljøet kan beskrives med oktanol-vand koefficienter ikke kan verificeres for lægemidler, som oftest er ioniske stoffer.

4.2.3 Virkning på mennesker og effekter i miljøet

Der er en lang række grundlæggende livsprocesser, som kan påvirkes på samme måde i planter, dyr og mikroorganismer i miljøet, men disse livsformer er samtidig også højst forskellige. Human lægemidler er udviklet til at virke på mennesker, dvs. hvirveldyr med organer, kredsløb, biokemiske receptor mekanismer, som kan være forskellige fra selv nærtstående arter. Det kan derfor forventes, at nogle lægemidler er virksomme på mennesker, men ikke på miljøet. Der vil også være lægemidler som viser sig at være giftige over for testorganismer, selvom det kun er virksomt i høje doser på mennesker.

Der er derfor en risiko ved anvendelse af denne type vurdering på stoffer, som f.eks. kan påvirke ganske få arter, kun det ene køn, særlige udviklingstrin eller adfærdsmønstre. Et eksempel herpå er de seneste års fokus på hidtil ukendte effekter i miljøet fra stoffer med hormonforstyrrende virkning.

4.3 Projektafgrænsning

4.3.1 Humane lægemidler

Dette projekt omhandler human medicin, dvs. lægemidler som anvendes af mennesker, og som er omfattet af Lægemiddelstyrelsens statistik. Kosttilskud, fx. vitaminer og mineraler, eller naturlægemidler er derfor ikke omfattet af projektet.

Indenfor veterinærmedicin kan anvendes samme aktiv stoffer som i humane lægemidler, men denne anvendelse er ikke omfattet af projektet. Det kan nævnes, at Danmarks Farmaceutiske Højskole og Danmarks Miljøundersøgelser er ved at færdiggøre et projekt vedrørende miljøeffekter af veterinær medicin finansieret af Miljøstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen.

4.3.2 Resistens fra anvendelse af antibiotika

Dannelse af resistens og multiresistens i bakterier er en særlig effekt, som kan følge anvendelsen og udledningen af antibiotika. Det er valgt ikke at inddrage denne problemstilling, som er emnet for flere tidligere og igangværende undersøgelser indenfor human- og især veterinærmedicinen.

4.3.3 Normal anvendelse

Projektets miljøevaluering tager udgangspunkt i beregnede mulige koncentrationer af lægemidler i spildevand og slam, som følge af anbefalet terapeutisk anvendelse, altså ikke medicin som skylles ud i toilettet eller lignende. Det vil dog heller ikke ændre på den samlede mængde medicin at forsøge at opgøre denne mængde, men det kan have betydning for graden af omdannelse og udledningsmønstre. Der beregnes derfor doser, omdannelse og udledninger som om al den solgte medicin anvendtes i overensstemmelse med gældende anvisninger i f.eks. Lægemiddelkataloget /45/.

Det store flertal af præparater vil derfor være tabletter som indtages oralt og optages via tarmen, men andre eksponeringsveje f.eks. via hudplastre, som stikpiller, med næsespray er også omfattet. Fælles for disse transportveje i miljømæssig sammenhæng er, at stoffet skal passere den menneskelige organisme og den typiske udledning regnes derfor at være i form af urin og/eller fæces til spildevandssystemet og renseanlæg. En vis procentdel kan passere organismen uden at blive omdannet/optaget og hvor det er muligt vurderes dette.

4.3.4 Eksponering af mennesker

Miljøbetinget eksponering til lægemidler, som den behandles i rapporten, vil i særlig grad forekomme som konsekvens af eksponering til råspildevand, normale udledninger fra renseanlæg og spildevandsslam. Vurdering af sundhedsmæssige aspekter vil især fokusere på kloaksystemet.

Eksponering af mennesker og miljø som følge af udledning forårsaget af ulykker, ulovlige anvendelse og bortskaffelse, medicinproduktion eller nedsivning af deponeret medicinaffald til drikkevand o. lign. er således ikke medtaget.

4.3.5 Brug af standardtest til vurdering

Som tidligere nævnt vil gennemførsel af PEC/PNEC vurderinger af lægemidler efter EU's udkast til retningslinier for nye farmaceutiske stoffer til humant brug /7/ kræve et mere omfattende datagrundlag end der typisk foreligger for eksisterende lægemidler. Det ligger uden for rammerne af nærværende projekt at vurdere den særlige virkemåde for det enkelte lægemiddel og den betydning det kan have for valg af økotoksikologisk test eller uforudsete effekter i miljøet.