|
Litteraturudredning vedrørende human medicin i miljøet 5. Forbrug af lægemidler i Danmark5.1 Anvendte typerLægemiddelstyrelsen udgiver årligt en statistik over forbruget af lægemidler i den primære sundhedssektor (dvs. salg af lægemidler til enkeltpersoner, lægers brug i egen praksis og leverancer til fælleslagre på plejehjem og lignende institutioner) /11/. Der er taget udgangspunkt i denne statistik for 1997. Forbruget af lægemidler i den sekundære sektor (sygehuse) er ikke opgjort i årsstatistikken. Lægemidler grupperes efter ATC-systemet (Anatomical Therapeutical Chemical Classification System), som inddeles med 14 hovedgrupper indenfor den medicinske behandling. Disse inddeles senere i undergrupper på samlet 5 niveauer. De 14 anatomiske grupper er:
De 14 anatomiske hovedgrupper udgør (1. niveau) med 2 terapeutiske undergrupper (2. og 3. niveau), en kemisk/ terapeutisk undergruppe (4. niveau) og en undergruppe for kemisk substans (5. niveau). En fuldstændig klassifikation af det smertestillende stof acetylsalicylsyre med ATC-koden N02BA01, illustrerer opbygningen af ATC-systemet:
Hvis nogle typer lægemidler indgår i behandling indenfor flere grupper vil de optræde med flere ATC koder, her f.eks. acetylsalicylsyre. 5.2 Receptpligtig medicin og håndkøbsmedicinI den anvendte 1997 statistik indgår både receptpligtig medicin og håndkøbsmedicin. Der var i 1994 og 1995 en ufuldstændig indberetning til Lægemiddelstatistikregistret m.h.t. forbruget af håndkøbslægemidler. I 1994 fik Lægemiddelstyrelsen indberettet knap 60% af håndkøbssalget, og i 1995 knap 95%. Først fra og med 1996 antages indberetningen at være fuldstændig /11/. 5.3 SygehuseForbruget af lægemidler på sygehuse indgår som tidligere nævnt ikke i Lægemiddelstatistikken. En statistik for sygehuse er under færdiggørelse i Lægemiddelstyrelsen og forventes i løbet af 1999. Denne statistik efterfølgende udkommet. Målt på omsætning i 1997 udgjorde lægemidler på sygehusene godt 1,6 mia. kr. sammenlignet med 7,9 mia. kr. i den primære sektor. Omsætningen på sygehuse er dermed ca. 16% af den samlede omsætning. Der er ikke i projektet foretaget en procentvis forøgelse af tallene fra den primære sektor for at beregne et samlet forbrug for sygehuse og primær sektor. Det skyldes at der kan være store forskelle på lægemiddelpriser mellem de enkelte ATC grupper og ikke mindst, at der er betydelige forskelle i forbrugsmønsteret mellem den primære sektor og sygehussektoren. I følge Lægemiddelstyrelsen /12/ udgør grupperne B (Blod), J (Infektionssygdomme), L (Cancer) og N (Centralnervesystem) i alt mellem 60-75% af lægemidlerne på sygehuse målt på omsætning. Der er, som det ses i Tabel 5.1, betydelige forskelle på sygehuse og primær sektoren for disse grupper. Tabel 5.1
5.4 Beregning af lægemiddelforbrugetI Lægemiddelstyrelsens statistikker angives lægemiddelforbruget som antallet af WHOs fastsatte definerede døgndosis (DDD). Den definerede døgndosis for et lægemiddel fastsættes ud fra en antaget gennemsnitsdosis pr. døgn for en voksen person, som får lægemidlet på dets primære anvendelsesområde (hovedindikation). Ved anvendelse af DDD som måleenhed opnås der mulighed for sammenligninger uafhængigt af pris- og styrkeforskelle mellem forskellige præparater. DDD er i Lægemiddelstyrelsens statistik omregnet til en form som viser den andel af befolkningen i promille, der i gennemsnit teoretisk kan være i behandling med de pågældende lægemidler, hvis hver person tager 1 DDD dagligt. F.eks. angiver et mængdeforbrug på 10 DDD pr. 1000 indbyggere, at 10 personer ud af 1000, dvs. 1 % af befolkningen, dagligt bruger dette lægemiddel. Enheden som angives i Lægemiddelstyrelsens statistik er ikke så velegnet i miljøsammenhæng, hvor en vurdering af mængder i en vægtenhed er hensigtsmæssig. Forbruget (antallet af definerede døgndoser pr. 1000 indbyggere pr. døgn (DDDstatistik)) er derfor blevet omregnet til den årligt anvendte mængde DDD på følgende måde for det enkelte lægemiddel: Samlet forbrug i DDD
Befolkningstallet i Danmark er givet som 5,2 mio. Der er i alle beregninger anvendt folketallet pr. 1. januar 1997. Det samlede forbrug i DDD kan derefter ved hjælp af en omsætningsfaktor fastsat af WHO omregnes til en mængde i ton, kg eller lignende /14/. Samlet forbrug i vægt
For kombinationspræparater er der ingen direkte omsætningsfaktor. Denne er fastsat efter bedste skøn baseret på den typiske sammensætning af præparater. 5.5 Screening af lægemiddelgrupper5.5.1 Opgørelse indenfor hovedgrupperFor at foretage sammenligninger lægemidler imellem kan DDD fra Lægemiddelstyrelsens statistik anvendes, og det er undersøgt for hver hovedgruppe indenfor hvilke undergrupper af midler der anvendes flest DDD. Ofte står ganske få lægemidler for en stor del af forbruget, og der er udgivet en liste over forbruget af de 25 mest anvendte lægemidler i Danmark (L25) målt i DDD (se Tabel 5.3). Målt i andel af forbrug af DDD dækker midlerne på L25 mellem 25 og 60% af forbruget i grupperne B, C, G, J, M, N og R. For disse grupper er det antaget, at den gennemsnitlige mg/DDD for gruppens midler på L25 vil være et acceptabelt mål for alle midler i gruppen (Tabel 5.2). Det skønnes, at denne fremgangsmåde ikke kan anvendes for grupperne A, D, H, L, P, S og V på grund af for stor forskellighed indenfor gruppens midler. Tabel 5.2
Fordøjelse og stofskifte (A) I gruppe A (Fordøjelse og stofskifte) findes primært midler mod mavesår (A02B), afføringsmidler (A06A), tarmfloraregulerende midler (A07F) og kalium (A12B). De sidstnævnte er hyppigt anvendte, men der er tale om naturlige stoffer som ikke skønnes at kunne give anledning til uønskede miljøeffekter. Det forventes ligeså, at ureageret hydrogenperoxid (24 på L25) reagerer med organisk stof i spildevandssystemet. Samlet anvendes 198,5 mio. DDD. Der forventes derfor ingen kandidater til potentielle miljøproblemer i denne gruppe. Blod og bloddannende organer (B) I gruppe B (Blod og bloddannende organer) er der altovervejende tale om midler mod blodpropper (B01A), som udgør 80% af DDD forbruget, og placeret på L25 er blot et enkelt middel, som imidlertid anvendes i stort omfang: acetylsalicylsyre udgør alene godt 70% af det samlede forbrug på 97,6 mio. DDD. På grund af forbrugsmønsteret vurderes gruppen ikke at indeholde kandidater til potentielle miljøproblemer ud over acetylsalicylsyre, som vurderes særskilt. Hjerte og kredsløb (C) I gruppe C (Hjerte og kredsløb) findes midler mod angina pectoris (C01D), men også vanddrivende midler, især thiazider (C03A) og loop-diutretika (C03C), som der anvendes store doser af. Hertil kommer beta-receptorblokkere (C07A), calciumantagonister (C08C) og acetylcholinesterasehæmmere (C09A). Furosemid og bendroflumethiazid (1 og 4 på L25) udgør over halvdelen (66%) af forbruget i denne anatomiske hovedgruppe. Samlet anvendes 390,6 mio. DDD og gruppen rummer det største forbrug af alle grupper. Der forventes derfor kandidater til potentielle miljøproblemer i gruppe C. Fra gruppe D (Hud) er midler mod svamp (D01A) og kortikosteroider (D07A til udvortes brug, som udgør >80% af det samlede forbrug i denne gruppe. Der er et vist forbrug i denne gruppe (59,7 mio. DDD), og svampemidlet ketoconazol kommer akkurat ind på en 25. plads på L25. Svampedræbende midler kan p.g.a. af deres formål have et potentiale for effekter i miljøet, men kan ikke vurderes nærmere her, da dosisopgivelsen ikke kan omregnes til mængder. Kønshormoner m.m. (G) Gruppe G (Kønshormoner m.m.) indeholder p-piller (G03A) som alene udgør 60% af forbruget. Midler fra undergrupperne østrogener (G03C) og gestagener og østrogener (G03F) anvendes også hyppigt og findes på L25. Samlet er disse tre grupper godt 90% af forbruget af kønshormoner, som i alt udgør 190,5 mio. DDD. Der er beskrevet effekter (feminisering af fisk) på dyrelivet i floder, som modtager renset spildevand, og gruppen med kønshormoner skønnes derfor at indeholde stoffer med potentiale for miljøeffekter. Hormoner til systemisk brug (H) Der er ingen enkelt midler der anvendes i ret stort omfang inden for gruppe H (Hormoner til systemisk brug) og der er heller ingen hormoner fra denne gruppe på L25. Forbruget udgøres næsten udelukkende af kortikosteroider (H02A) og skjoldbruskkirtelhormoner (H03A). Da hormoner ofte er virksomme i meget små mængder kan det ikke på forhånd afvises at gruppen kan indeholde stoffer med potentiale for miljøeffekter. Det er dog ikke muligt at vurdere denne gruppe. Antibiotika udgør 95% og penicillin alene 65% af forbruget i gruppe J (Infektionssygdomme), som samlet udgør 22,5 mio. DDD. Antibiotika er virksomme i lave doser og udgør en særlig problemstilling både med hensyn til resistensdannelse og sensibilisering/allergiske reaktioner hos mennesker. På basis af en anslået gennemsnitlig DDD kan det samlede forbrug opgøres til næsten 34 tons, og alene på den baggrund (det næsthøjeste forbrug) kan effekter i miljøet ikke udelukkes. Cancermidler m.m. (L) Forbruget af cancermidlerne i gruppe L (Cancer m.m.) omfatter især cellegifte, hormoner (og hormonantagonister) og immunsystemhæmmende midler, og de har generelt ikke en opgivet DDD. Midlerne anvendes hyppigt på sygehuse, som ikke er med i lægemiddelstatistikken, men det formodes at forbruget kan være stigende i den primære sektor når cancerpatienter behandles i hjemmet. Da midlernes formål typisk er at ændre vækstmønsteret af celler i en organisme, har disse stoffer et naturligt potentiale for miljøeffekter. Muskler, led og knogler (M) I denne gruppe findes midler mod gigt, som udgør 87% af det samlede forbrug. Ibuprofen (nr. 7 på L25) er hyppigt anvendt og udgør godt 45% af det samlede forbrug på 63,8 mio. DDD. Da den resterende mængde formodes at være fordelt på flere lægemidler, vurderes gruppen ikke som sådan, at indeholde kandidater til potentielle miljøproblemer ud over ibuprofen. Centralnervesystemet (N) I gruppe N (Centralnervesystemet) er stærke (N02A) og svagere smertestillende midler (N02B) blandt undergrupper med højt forbrug, men også midler mod neuroser (N05B), sove- og beroligende midler (N05C), samt antidepressiva (N06A) anvendes i store mængder. En stor del af forbruget kan henføres til de to smertestillende midler paracetamol og acetylsalicylsyre. Citalopram er en af de ofte omtalte "lykkepiller" som findes i denne gruppe, mens der ellers især er tale om beroligende midler. I gruppen som helhed forbruges 356,3 mio. DDD, hvilket er det næsthøjeste forbrug. Denne gruppe vurderes, at kunne indeholde kandidater til potentielle miljøproblemer, da stofferne ofte er virksomme i små mængder og for nogle enkeltstoffers vedkommende anvendes i store mængder (der er seks midler på L25). Der anvendes 5,2 mio. DDD i gruppe P (Parasitmidler), som næsten udelukkende er malariamidler. Parasitmidler har p.g.a. af deres formål (at dræbe organismer) et potentiale for effekter i miljøet, men det skønnes umiddelbart ikke sandsynligt at forbruget i Danmark er stort nok til at give en påvirkning i miljøet. Åndedrætsorganer (R) I gruppe R (Åndedrætsorganer) er der især tale om næsemidler (R01A), to typer midler mod astma (R03A og R03B) samt antihistaminer (R06A). Der er to astmamidler på listen over de mest anvendte lægemidler. Der forbruges samlet 190 mio. DDD årligt, som samlet anslås til ca. 1,5 ton. Da stofferne er aktive i lave koncentrationer kan der med baggrund i forbruget være kandidater til potentielle miljøproblemer. Der anvendes typisk inhalator som formodentlig giver et lavt spild af aktivt stof ved brug. Sanseorganer (S) Der er generelt ikke DDD på midler i gruppe S (Sanseorganer), ud over midler mod glaukom (S01E) som udgør 13,4 mio. DDD. Forbruget målt på omsætning udgøres for 90% vedkommende af øjenmidler. På grund af det begrænsede forbrug og en formodning om at der anvendes flere forskellige midler, skønnes der ikke at være miljøeffekter forbundet med anvendelsen af disse midler i den primære sektor. I gruppe V (Diverse) findes forskellige midler til diagnostik og behandling som der ikke opgives DDD for. Målt på omsætning udgør gruppen ca. 0,4% af den samlede omsætning, og med et formodet lille og differentieret forbrug skønnes der ikke at være miljøeffekter forbundet med anvendelsen af disse midler i den primære sektor. 5.5.2 ATC gruppering af de mest anvendte lægemidlerDe 25 mest anvendte lægemidler falder i otte ATC-grupper (se Tabel 5.3). Grupperne C (Hjerte og kredsløb), G (Kønshormoner m.m.) og N (Centralnervesystem), har et højt forbrug i DDD. Hvis forbruget i de enkelte ATC grupper opgøres efter antallet af stoffer på L25 overstiger gruppe B (Blod og bloddannende organer) grupperne C, G og N som stadig ligger højt, men også gruppe M (Muskler, led og knogler) kommer ind i billedet som mulige problemgrupper. I begge disse grupper skyldes fokuseringen at enkelte lægemidler, henholdsvis acetylsalicylsyre og ibuprofen, anvendes i meget store mængder. Disse overvejelser er dog plaget af et indbygget problem når der tages udgangspunkt i de 25 mest anvendte lægemidler. Grupper, som samlet kan have et stort forbrug i DDD, men hvor forbruget er fordelt på flere forskellige lægemidler, vil ikke blive fanget af screeningen. I denne opgørelse bemærkes fraværet af grupperne H (Hormoner) og J (Infektionssygdomme). 5.6 De 25 mest anvendte lægemidlerOmregning fra DDD til vægt pr. år En opgørelse over forbruget af de 25 mest anvendte lægemidler i Danmark (L25) målt i DDD fremgår af Tabel 5.3. For de aktive stoffer 1-4,7,9-14,16-21 og 24 blev konverteringen foretaget på baggrund af data tilgængelige i WHOs liste /14/. For stoffer, der indgives i form af f.eks. inhalationspulver, spray eller væske vælges her som "worst case" den højeste konverteringsfaktor for aktiv stoffet i den ATC gruppe. Konverteringen af de øvrige stoffer er nævnt herunder. Særtilfælde Konverteringen af DDD for acetylsalicylsyre (stof 3 og 6 i Tabel 5.3) foretages her på grundlag af den under N02B i /45/ forslåede dosering på 3 g/dag. På samme vis foretages konverteringen af blandingspræparater bestående af gestagen og østrogen (stof 5 i Tabel 5.3) på baggrund af /45/ som "worst case" med en dosering på 5 mg/dag. For kombinationspræparater indeholdende desogestrel og østrogen (stof 15 i Tabel 5.3) foretages konverteringen ligeledes på baggrund af /45/. Det påregnes her som "worst case", at 1 DDD af disse præparater svarer til 0,15 mg desogestrel og 30 m g østrogen. Konverteringen af DDD for enalapril foretages på baggrund af /45/. Som "worst case" regnes det med, at 1 DDD svarer til 20 mg enalapril. For hydrochlorthiazid og ketoconazol er en konvertering ikke mulig, da der ikke findes oplysninger i /14/ eller /45/, der muliggør konvertering af grupperne. Behandlingen med svampemidlet ketoconazol er formodentlig individuel, idet dette lægemiddel anvendes efter behov. Disse stoffer vil ikke blive yderligere vurderet. Mælkesyreproducerende organismer (stof 8) er naturligt forekommende bakterier og de kan ikke vurderes efter økotoksikologiske retningslinier, men vurderes ikke at kunne påvirke miljøet. Kalium (stof 9) er også naturligt forekommende i høje koncentrationer og det vurderes ikke, at lægemiddelrelaterede ændringer i den naturlige kaliumkoncentration vil forekomme. Hydrogenperoxid (stof 24 i Tabel 5.3) er et oxidationsmiddel, som mister sin effekt ved reduktion. Den finder efter al sandsynlighed sted allerede ved mødet med store mængder organisk stof i spildevandsystemet og anses derfor ikke for at kunne udgøre nogen fare for miljøet. For disse stoffer vil en konvertering af de oplyste døgndoser ikke blive foretaget og de vil ikke blive yderligere vurderet. Tabel 5.3 5.6.1 Screening af lægemidlerI den foregående tabel placeres furosemid og bendroflumethiazid højt målt i DDD, sammen med de smertestillende præparater og kønshormonerne. Ved rangordning alene efter forbrug i kg/år (1997) ligger de smertestillende præparater stadig i top. Acetylsalicylsyre (samlet), paracetamol og ibuprofen er langt de hyppigst anvendte lægemidler. Der er dog stor forskel på de anvendte mængder for lægemidlerne. Fra de to førstnævnte til nummer fem til syv (terbutalin, enalapril og citalopram) på listen falder forbruget næsten en faktor 1000 fra godt 300.000 kg til 300 kg og videre til p-pille midlerne på omkring 3 kg/år. Tabel 5.4
5.7 KandidatlisteUdpegning af lægemiddelgrupper, hvor der kan være potentiale for miljøeffekter, er baseret på forbruget i kg/år (hvor det har været muligt at beregne et forbrug) og en generel vurdering af gruppens anvendelse. De følgende grupper skønnes at kunne have potentiale for miljøeffekter:
Baseret på den overordnede vurdering vil et bud på lægemidler, der i lyset af det tilgængelige materiale bør vurderes nærmere være: acetylsalicylsyre, ibuprofen, furosemid, bendroflumethiazid, østrogen og paracetamol. Ibuprofen, furosemid og østrogener blev også udpeget i /1/ som kandidater til miljøeffekter af human anvendelse af lægemidler. Enkelte lægemidler:
|
