Eksponering af mennesker for lægemidler, der udledes med spildevandet og havner i
miljøet, kan foregå ad flere veje. I det følgende gennemgås de mest oplagte
eksponeringssituationer for lægemidlerne og deres eventuelle metabolitter.
Kloaksystemet
Under normale forhold vil udledning af lægemidler og deres metabolitter til
kloaksystemet og transporten til renseanlægget ikke medføre nogen risiko for
eksponering. For store dele af kloaknettet må vedligeholdelsestilstanden dog betragtes
som dårlig, og det medfører en risiko for udsivning til grundvandet i områder med lavt
grundvandsspejl og vandgennemtrængelig undergrund /Natur og Miljø 1997/. Eksponering af
mennesker kan derfor forekomme, både i forbindelse med renovering af kloaknettet og
senere i forbindelse med forurenet drikkevand, såfremt stofferne ikke nedbrydes
undervejs. Ved renovering vil eksponeringen overvejende være i form af hudkontakt, men
også indtagelse i forbindelse med stænk og aerosoler er mulig. Østrogenerne er et
eksempel på en stofgruppe, der kan optages gennem huden /45/.
Det skal dog understreges, at de fleste lægemidler, som er vandopløselige, ikke vil
kunne optages gennem huden, medmindre denne er beskadiget. Afdampning antages ikke at
være en væsentlig faktor i forbindelse med de 25 mest anvendte lægemidler, som er
behandlet i denne rapport. I drikkevand vil eksponeringen omfatte indtagelse, som den
vigtigste vej, og hudkontakt. Her vil der dog være tale om en betragtelig fortynding af
stofferne. Størst koncentrationer må forventes i kloaknettet tæt på hospitaler, der
betragtes som de væsentligste punktkilder.
Der er ikke fundet mange data for koncentrationen af lægemidler i råt spildevand i
den gennemgåede litteratur. I /3/ er eliminationsprocenten i
et rensningsanlæg i Frankfurt/Main for en række lægemidler beregnet. På basis af
tallene heri kan medianværdier for koncentrationen i indløbet til rensningsanlæg
beregnes. Værdier for tre eksempelstoffer, heraf de to stoffer, som også er blandt de 25
mest anvendte i Danmark, samt clofibrinsyre er vist i Tabel 8.1.
Tabel 8.1
Litteraturdata for koncentration af lægemidler i urenset spildevand.
Published concentrations of pharmaceuticals in raw sewage water.
I Shore et al, 1993, citeret i /1/ angives en koncentration på
0,2 til 0,5 nmol/L for østrogen i råt spildevand målt i Tel Aviv. Dette vil svare til
54,4 ng/L til 136 ng/L forudsat der er tale om estradiol. Betingelserne hvorunder
målingen er foretaget, er ikke undersøgt i forbindelse med denne rapport.
Ud fra den begrænsede datamængde, er det vanskeligt at sige noget generelt om
niveauerne i urenset spildevand. Tallene i Tabel 8.3 kan derfor udelukkende betragtes som
eksempler. Det skal dog nævnes, at forbruget af eksempelvis ibuprofen i Danmark, ser ud
til at være større per indbyggertal end i Tyskland, hvor målingerne er foretaget.
Renseanlæg
På renseanlægget vil der være mulighed for eksponering ved flere af processerne.
Fjernelse af sand fra spildevandet i forbindelse med tilløbet, foregår nogle gange i
lukkede kamre, hvor der samtidig bobles vand igennem. Herved skabes der mulighed for
eksponering med aerosoler og stænk. Efterfølgende ledes vandet gennem en rist og
ristematerialet skrabes af, enten manuelt eller automatisk. Ved den manuelle proces ved
der være mulighed for eksponering af huden, såfremt den ikke er beskyttet.
Næste proces er den primære bundfældning. Her ligger vandet stille uden beluftning,
og eksponeringsrisikoen er ringe. I aktiv-slam anlægget beluftes spildevandet i store
åbne tanke. Især i de tilfælde hvor der anvendes overfladebeluftning, vil der være
risiko for aerosoldannelse. Tankene er placeret udendørs, hvilket har betydning for den
konkrete eksponeringsrisiko. I efterklaringstankene er vandet uden beluftning, og
eksponeringsrisikoen igen ringe.
Den efterfølgende slamafvanding foregår i et lukket system. Her vil eksponering
primært være aktuel ved prøvetagning, rengøring og vedligehold, f.eks. når dugene i
pressen skal udskiftes. Herefter ryger slammet i en container og transporteres til
pumpestationen. I forbindelse med dette anlæg vil der være risiko for direkte kontakt
med slammet under den daglige inspektion, prøvetagning og ved rengøring , hvor spuling
med vand kan føre til aerosoldannelse.
Generelt gælder der, at eksponeringsrisikoen i reglen vil være størst i forbindelse
med prøvetagning, rengøring, reparationer og vedligehold.
Da lægemidlerne nedbrydes mere eller mindre under rensningsprocesserne vil
koncentrationerne falde under rensningen, men dog for visse stoffers vedkommende
opkoncentreres i slammet. I kapitel 5 er eliminationsgraden for en række lægemidler
angivet til at ligge mellem 7% og 96%. For acetylsalicylsyre er den fundet til 81% og for
ibuprofen til 90%. For clofibrinsyre er den fundet til 51%. Ved øget gennemstrømning i
forbindelse med regnskyl kan eliminationsgraden, som nævnt i kapitel 5, reduceres
betragteligt, hvorved eksponeringen i denne periode kan øges.
I Tabel 6.2 er der ligeledes anført median- og maksimalværdier for koncentrationer af
lægemidler i udløbet for renseanlæg. Værdierne for de tre eksempelstoffer er vist i
Tabel 8.2.
Tabel 8.2
Litteraturdata for koncentration af lægemidler i udløbet fra renseanlæg.
Published concentrations of pharmaceuticals in effluents from sewage treatment plants.
Slam
En væsentlig del af det afvandede slam anvendes til jordbrugsformål, forudsat det
overholder kvalitetskravene. Som det fremgår af kap. 6 er flertallet af aktivstoffer fra
de 25 mest anvendte lægemidler samt deres metabolitter vandopløselige og antages derfor
ikke at sorberes til slammet i stor udstrækning. Der er fundet logKow værdier
for enkelte stoffer, og heraf ligger de fleste under 3. Der er dog ikke fundet
tilstrækkelige fysisk-kemiske data for de lægemidler, der er nævnt i rapporten, til at
konkludere mere præcist på denne eksponeringsvej. I /1/
oplyses det, at over 30% af de lægemidler, som blev udviklet i perioden 1992 til 1995 er
lipofile med en opløselighed på mindre end 100 mg/l.
For de stoffer, der føres med slammet, vil eksponering derfor være mulig ved
håndtering af og direkte kontakt med det udlagte slam. Eksponering for slambehandlet
jord, må dog antages at være begrænset og primært handle om kontakt med huden.
Indtagelse af jord kan forekomme, men børn, som normalt anses for den mest udsatte gruppe
i forbindelse med indtagelse af jord, må forventes kun i begrænset omfang at opholde sig
på landbrugsjord, hvor der er udlagt slam. Rester af ikke nedbrudte stoffer vil kunne
udvaskes til vandige recipienter. Sker udvaskningen til grundvandet vil eventuelle rester
efterfølgende kunne optræde i drikkevandet.
Udvaskning fra slamdeponier, vil ligeledes kunne bidrage til forurening af
vandmiljøet, og dermed bidrage til eksponeringen.
I den gennemgåede litteratur er der ikke fundet målinger af lægemiddelrester i slam.
I det foregående kapitel er worst case koncentrationer i slam beregnet på baggrund af
det årlige forbrug af lægemidler og den årlige mængde spildevand og slam, der
behandles i danske renseanlæg. Der er ikke taget højde for nedbrydning og
metabolisering, og der er således tale om en meget konservativ beregning.
Drikkevand
Forurening af drikkevand med rester af lægemidler eller andre kemiske stoffer
medfører en direkte eksponering af sædvanligvis store befolkningsgrupper og kan være
vanskelig at kontrollere. Der findes ikke mange data til belysning af omfanget af eventuel
forurening og der er slet ikke fundet data til belysning af danske forhold i denne
undersøgelse. I Tabel 8.3 er der angivet koncentrationer for tre stoffer fra Tabel 7.2,
der er fundet i drikkevand i forskellige undersøgelser og den forventede daglige
indtagelse under forudsætning af, at en voksen person drikker 2 liter vand dagligt.
Tabel 8.3
Oplysninger om forekomst af lægemidler i drikkevand.
Published information on pharmaceuticals in drinking water.
Den forventede daglige indtagelse af diazepam via drikkevand vil være ca. en milliontedel
af den definerede døgndosis på 20 mg. Af de tre stoffer i tabellen er kun diazepam på
listen over de 25 mest anvendte lægemidler i Danmark. Der findes også andre rapporterede
tilfælde af lægemidler i drikkevand. Blandt andet er fund af penicillin/penicilloyl i
størrelsesordenen nanogram per liter rapporteret i /1/ og /37/. Koffein (psykomotorisk stimulant), methotrexat
(kemiterapeutikum) og norethisteron (hormon) er andre eksempler på lægemidler fundet i
drikkevand i størrelsesordenen nanogram per liter, koffein dog i størrelsesordenen
mikrogram per liter /1/.
Floder, vandløb og søer
Eksponering for lægemidler via forurenet vand i floder , vandløb og søer kan
forekomme ved badning og tilsigtet/utilsigtet indtagelse. Fem til seks af de mest
almindeligt anvendte lægemidler i Danmark er fundet i prøver fra floder og vandløb
andre steder i verden, alle i størrelsesordenen nanogram per liter.
I den svenske sø, Molnbyggen i Dalarne, blev der i sommeren 1998 udstedt badeforbud
for børn, p.g.a. konstaterede fertilitetsforstyrrelser i fiskebestanden.
Niveauerne af syntetiske hormoner fra p-piller er høje i denne sø, men det er ikke
afgjort, hvilke stoffer, der var årsag til forstyrrelserne. Andre miljøgifte kan være
årsagen /37/.
Fødevarer
Ingen af aktivstofferne på listen over de 25 mest anvendte lægemidler, må forventes
at bioakkumuleres i nævneværdigt omfang vurderet ud fra stoffernes fysisk-kemiske
egenskaber. Risikoen for optag via afgrøder, fisk, mælk og kød som følge af den
terapeutiske anvendelse af disse lægemidler må derfor antages at være minimal. Dog skal
det understreges, at datagrundlaget i forbindelse med denne udredning er begrænset., og
yderligere generel dokumentation samt dokumentation for enkeltstoffer vil kræve en mere
omfattende undersøgelse. Eksempelvis vil det være relevant at se nærmere på skæbnen
for de naturlige og syntetiske hormoner i miljøet, herunder aktivering og
bioakkumulering, og efterfølgende de sundhedsmæssige effekter.
Erhvervsmæssig eksponering
Eksponering for lægemiddelrester i spildevand og slam kan forekomme i forbindelse med
drift og vedligehold af kloaksystemer, rense- og slamanlæg samt ved håndtering af og
udlægning af slam. Reparation af utætte kloakledninger tæt på punktkilder, som
eksempelvis spildevandsudledning fra hospitaler, må antages at kunne medføre den
største enkelteksponering, hvorimod eventuel udsættelse i forbindelse med arbejde på
renseanlæg kan give anledning til en mere vedvarende eksponering. Der er dog ikke fundet
data for omfanget af denne eksponering og heller ikke konkrete målinger til belysning af
danske forhold.
Anden eksponering
Indirekte eksponering af befolkningen gennem drikkevand, slambehandlet jord og badevand
kan ligeledes forekomme, men heller ikke her er der fundet data til belysning af
forholdene i Danmark. Forurening af drikkevand bør altid give anledning til
betænkelighed, da store dele af befolkningen vil blive eksponeret. De data, der er
medtaget i denne rapport, tyder på koncentrationsniveauer for en række stoffer i
størrelsesordenen ng/L, men der er ikke fundet tilstækkelige data til at konkludere på
eksponeringens omfang.
Udledning af lægemidler og deres metabolitter via spildevand og efterfølgende
spredning, må generelt antages at give anledning til relativt lave koncentrationer i
miljøet. I vandige miljøer, som nævnt i størrelsesordenen nanogram per liter i følge
de refererede undersøgelser.
Hvilke effekter disse koncentrationsniveauer kan medføre i mennesker, er kun beskrevet
i meget begrænset omfang og vurderingerne er ikke entydige. Det er således vanskeligt at
dokumentere mulige effekter på baggrund af denne indledende undersøgelse af
litteraturen.
Akutte effekter
Akutte effekter som følge af udsættelse for meget lave koncentrationer af lægemidler
i miljøet, kan ikke anses for sandsynligt, med mindre stofferne under nedbrydningen
danner mere potente metabolitter. Lægemidlerne er per definition fremstillet med henblik
på at fremkalde en biologisk effekt, og doseres i koncentrationer, der er væsentligt
større end de der genfindes i miljøet.
Sensibilisering
Sensibilisering eller fremkaldelse af allergiske reaktioner kan for potente allergener
forekomme ved selv meget lave koncentrationer, eksempelvis i forbindelse med penicillin.
Der er beregnet en maksimal forventet penicillinkoncentration i drikkevand i
Storbritannien på 10 ng/L /24/. Den væsentligste risiko er
forbundet med indånding, især når det drejer sig om lave koncentrationer. Hvorvidt
indtagelse af lave koncentrationer ligeledes udgør en risiko er ikke klart dokumenteret.
I /37/ er en forsker citeret for at penicillin i lave
koncentrationer i mad og drikke kan give anledning til allergi, bl.a. fordi man samtidig
vil indånde ganske små mængder f.eks. i forbindelse med opstød. Synspunktet imødegås
i samme artikel af en svensk distriktslæge, som efter at have fulgt litteraturen på
området gennem 20 år, udtaler at der ikke er påvist allergiske symptomer efter
indtagelse af penicillin-forurenet mad eller drikke.
Beskrivelse af effekter forbundet med arbejdsmiljømæssig eksponering, som for
eksempel ved arbejde på renseanlæg eller udlægning af slam er ikke fundet i den
gennemgåede litteratur. Det er dog kendt, at udløsning af allergiske reaktioner, som
følge af anden arbejdsmiljømæssig eksponering for meget små koncentrationer af
eksempelvis penicillin, kan forkomme.
Langtidseffekter
Mange af de kemiske stoffer, som havner i miljøet i lave koncentrationer giver
anledning til bekymring for risikoen for langtidsskadelige virkninger som kræft,
indvirkning på reproduktionsevnen og fosterskader. For de fleste stoffers vedkommende er
risikoen for effekter som følge af lang tids udsættelse for lave koncentrationer ikke
belyst. Det gælder også lægemidlerne. Blandt lægemidlerne findes der både stoffer,
som man anser for kræftfremkaldende (ex. cytostatica) og stoffer, der er mistænkt for at
fremkalde denne effekt (ex. metronidazol), men i hvilket omfang de findes og hvilken
risiko de udgør i miljøet vides ikke.
Risikoen for fosterskader i forbindelse med indtagelse af lægemidler i drikke vand
bliver beskrevet som mindre sandsynligt af en toksikolog citeret i /37/. Han udtaler, at fremkaldelse af for eksempel misdannelser,
normalt vil kræve samme doser, som ved terapi. Han nævner dog, at en del lægemidler i
lavere koncentrationer kan have andre negative effekter på fosterudviklingen.
Genotoksisk aktivitet i spildevand fra hospitaler er påvist i en undersøgelse, hvor
800 prøver blev testet over en periode på 2 år /39/. 13% af
samtlige prøver viste genotoksisk aktivitet, som var højst om morgenen. 4% af prøverne
viste både genotoksisk og cytotoksisk aktivitet. Det er dog uklart hvilken betydning
resultaterne har for mennesker, udover at de kan give anledning til behov for yderligere
undersøgelser.
Hormonlignende effekter
Et stigende antal kemiske stoffer, som er fundet i vandmiljøet vides at kunne udvise
hormonel aktivitet. Det gælder både de naturlige hormoner og syntetiske hormoner, men
også stoffer, der er i stand til at efterligne aktiviteterne af endogene hormoner. I
miljømæssig sammenhæng er det stoffer med evne til at efterligne østrogener, som
hører til steroidhormonerne, der har påkaldt sig mest opmærksomhed, men også
kemikalier med androgen, anti-androgen og progestogen aktivitet er rapporteret. At der er
mest fokus på østrogenerne skyldes blandt andet, at de er bedst dokumenteret med hensyn
til effekter på dyrelivet, og at de mistænkes for at kunne forstyrre den mandlige
reproduktionsevne. Andre effekter, der diskuteres i forbindelse med østrogenlignende
stoffer, er eksponeringens betydning for hyppigheden af brystkræft hos kvinder og
testikelkræft hos mænd. Endnu foreligger der dog ingen klart dokumenterede sammenhænge.
Spildevand kan indeholde både naturlige østrogener, syntetiske østrogener og så de
kemiske stoffer, som er i stand til udvise østrogen effekt (xenoøstrogener) i en
kompleks blanding, og stofferne kan spredes til andre vandige miljøer, herunder til
drikkevandet. Der er opstillet en række hypoteser omkring hvilke effekter stofferne kan
medføre hos mennesker, men fortsat mangler der meget viden på området også omkring
betydningen af eventuel eksponering i fostertilstanden. Additive virkninger ved
eksponering for flere af disse stoffer samtidig, kan heller ikke udelukkes.
Kombinationseffekter
Rester af de lægemidler og metabolitter, som havner i miljøet bidrager til det
komplekse billede af kemiske stoffer, som findes i naturen i ganske små koncentrationer.
De stoffer, som nedbrydes meget langsomt eller slet ikke, kan medføre en længerevarende
eksponering, eksempelvis gennem drikkevand. Der er ringe viden om effekterne af
eksponering for sådanne komplekse blandinger, der i sig selv er vanskelige at
karakterisere. Derfor vil en risikovurdering ofte fokusere på de mest farlige stoffer i
blandingen og dermed overse mulige kombinationseffekter.
Mange biologisk aktive stoffer, kan indvirke på immunsystemet og dermed øge
følsomhed over for visse sygdomme som f.eks. visse kræftformer. Hvorvidt det kan være
tilfældet i forbindelse med lægemidler, der findes i lave koncentrationer i miljøet
vides ikke, men det er et område der er kommet mere fokus på, blandt andet i forbindelse
med opdagelse af de østrogenlignende effekter i miljøet.
| Forside | | Indhold | | Forrige | | Næste | | Top
|