Glyphosat anvendt på arealer nær anlæg og privat beboelse

Handelsprodukter med glyphosat indhold: Zeppelin, Roundup, Thouchdown, Folar, Roxxon Glyphonova, Dan-Kvik, Glyphogan, All Out Bio + produktnavne fra SM

Hvornår blev stoffet anvendt sidst:
Hvilken dosering er anvendt:
Hvilket middel og hvilken sprøjteteknik:
Hvor mange l/ml der anvendes pr. fyldning af rygsprøjte:
hvor mange m² der kan behandles med en tankfuld/rygsprøjte:
Hvor mange gange sprøjtes der pr. sæson:
Hvor tæt på anlægget sprøjtes der:

Har glyphosat været anvendt på nærliggende marker (mange af anlæggenes ejere er ikke landmænd)

Er glyphosat anvendt tidligere og hvornår:

Glyphosat er anvendt på

Gårdsplads		afstand fra anlæg i m   …	behandlet areal i m²   …..
Vejanlæg		afstand fra anlæg i m   …	behandlet areal i m²   …..
Gangstier		afstand fra anlæg i m   …	behandlet areal i m²   …..
Køkkenhave		afstand fra anlæg i m   …	behandlet areal i m²   …..
Have		afstand fra anlæg i m   …	behandlet areal i m²   …..
Behandling af tagflader		afstand fra anlæg i m   …	behandlet areal i m²   …..
Hvordan bortledes tagvand   ……
Andre arealer nær bolig		Hvilke   …..
		afstand fra anlæg i m   …	behandlet areal i m²   …..

Er der sprøjtet tæt ved/over brønd            ja         nej  

Er der anvendt andre pesticider på ejendommen:

Er der kendskab til uheld           
Beskrivelse

 

Andre mulige punktkilder              F.eks. nedgravet affald, spild mm
Hvilke
 

Beskrivelse:

 

Tegning af behandlede arealer i forhold til anlæg (anvend bagside)

Glyphosat anvendt på befæstede arealer

 

Belægning på behandlet areal
Grus		Sten
Stabilgrus		Asfalt
Cement

Anden belægning (f.eks. perlegrus/sten på stabilgrus):

 

Muldlag/biologisk aktiv zone er fjernet før pålægning af belægning           
Beskrivelse og sediment beskrivelse:

 

Er der afløb fra behandlede arealer?
Beskrivelse

 

Er der mulighed for afstrømning af nedsivningsvand på overside af f.eks. stabilgrus pålagt anden belægning(f.eks. rus/sten) og hvor sker nedsivning af dette vand:

 

Behandlet areal i m²:

Eventuel tegning af befæstede arealer (anvend bagside)

Hvornår blev stoffet anvendt sidst:

 

Stoffet blev anvendt i forbindelse med:

		Landbrug
Frugtavl		Vinter korn
Træer		Vår korn
Buske		Græs/kløver i omdrift
Jordbær		Roer
Planteskole		Ærter
Pyntegrønt/juletræer		Vinter raps
Golf/fodbold anden fritid		Vår raps
Skov		Andre frø
Naturareal/Hede		Majs
Brakareal		Kartofler
Villabebyggelse		Grøntsager
Andet:…………………………………………………………………………………………..

Er glyphosat anvendt tidligere, hvornår og til hvad:

 

Hvordan ligger behandlede arealer i forhold til indvindingsanlægget:

 

Er der sprøjtet tæt ved/over brønd                   ja        nej

Det behandlede areals størrelse:

Hvilken jordtype består arealet af:

 

Er der særlige forhold på marken f.eks. dannelse af pytter etc.:

 

Er arealet drænet:

 

Foreligger der drænplaner for marken:

 

Er der samlebrønde for dræn og andre bortlednings systemer:

 

Findes der "nedhældningsbrønde" hvor drænvand og andet vand nedsives:

 

Er der anvendt andre pesticider på ejendommen:

 

Hvilken dosering er anvendt
Hvilket middel og hvilken sprøjteteknik:

Hvor mange l/ml der anvendes pr. fyldning:

hvor mange m² der kan behandles med en tankfuld:

Hvor mange gange sprøjtes der pr. sæson:

Hvor tæt på anlægget sprøjtes der:

Rengøring/påfyldning
Fyldes/rengøres marksprøjten i nærheden af brønden:

Hvor stort er det areal der sprøjtes med glyphosat på bedriften:

Anvendt mængde pr. år:

Sprøjtens tankvolumen:

Er sprøjterest udtømt/er blevet udtømt på gårdspladsen:

Udtømmes fortyndet sprøjterest eller om fortyndet sprøjterest i marken:

Hvor mange gange vaskes sprøjten udvendigt på arealet:

 

Tegning af areal i forhold til anlæg (anvend bagside)

Opbevaring af glyphosat: …………………………..

Opbevaring af tom emballage:

	Under tag
	Udendørs
	Ved boring/brønd
	Andet: ……………………………………………………………………………..

Hvor ske påfyldning og vask af sprøjteudstyr

Påfyldning sker ved……..

Udstyr rengøres ved …….

Vaskeplads:	………… m	Bund befæstet		Ubefæstet
Andet: …….………….……………	………… m

 

Afstand fra boring/brønd til glyphosat behandlede veje/jernbaner mm:

Markvej:	………… m
Privatvej:	………… m
Kommunalvej:	………… m
Amtsvej:	………… m
Motorvej:	………… m
Jernbane:	………… m
Andet: ….………………………	………… m

 

Prøvetagning	Prøvetagningssted
	Placering af taphane:
	Før hydrofor/filter        Ja Nej
	Udendørs
	Stald
	Udhus
	Bryggers
	Køkken
	Andet ……………………………
Brønddybde: ……………..… m.u.t. (én decimal)
Vandspejl: ……………….….. m.u.t. (én decimal)
Brøndkarm: ………………….. cm o.t.
Boring i brønd
Vandspejl i boring: ……………….…..	m.u.t. (én decimal)
Brøndkarm eller mp : …………………..	cm o.t.
Vandspejl i brønd: ……………….…..	m.u.t. (én decimal)
Brøndkarm eller mp : …………………..	cm o.t.

 

Andre forhold vedrørende prøvetagning

 

Teknisk Anlæg:

Pumpe:      Dykpumpe      Ejektor      Borerørspumpe
Stempelpumpe      Centrifugalpumpe      anlæg anvendes ikke

Andet ………………………………………………………………………………

Hydrofor:       Ja       nej            Filter:       Sand       Marmor